Γλαύκωμα
Σχετικά με το Γλαύκωμα
- Σχετικά με το Γλαύκωμα
- Φαρμακευτική Θεραπεία
- Θεραπεία με χρήση Laser
- Μίκροεπεμβατική χειρουργική Γλαυκώματος (MIGS)
- Τραμπεκουλεκτομή και Συσκευές Παροχέτευσης
Σχετικά με το Γλαύκωμα
Το ιατρείο προσφέρει τη δυνατότητα διάγνωσης, παρακολούθησης και θεραπείας όλων των τύπων Γλαυκώματος. Η φιλοσοφία του ιατρού είναι η ολιστική και εξατομικευμένη αντιμετώπιση του γλαυκωματικού ασθενούς με σκοπό τη διατήρηση της βέλτιστης λειτουργικής όρασης και ποιότητας ζωής.
Μέσω του ιατρείου υπάρχει η δυνατότητα ενός πλήρους διαγνωστικού ελέγχου σε μία μόνο επίσκεψη μιας και το ιατρείο είναι εξοπλισμένο με υπερσύγχρονα μηχανήματα αυτόματης περιμετρίας (iCare Compass®), OCT (Nidek Retina Scan Duo ™ 2), παχυμετρίας κερατοειδούς (DGH Pachmate 2) αλλά και δυνατότητα παρακολούθησης της ενδοφθάλμιας πίεσης στο σπίτι (icare Home 2).
Παράλληλα υπάρχει πρόσβαση σε αποτελεσματικές, ασφαλείς και σύγχρονες θεραπείες όπως η μίκροεπεμβατική χειρουργική γλαυκώματος (Microinvasive Glaucoma Surgery και Microinvasive Bleb Surgery) αλλά και σε κλασσικές αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις όπως της Τραμπεκουλεκτομής και των αντιγλαυκωματικών συσκευών παροχέτευσης τύπου Ahmed και Baerveldt.
Παρέχεται επίσης η δυνατότητα SLT Laser Τραμπεκουλοπλαστικής και YAG Laser ιριδοτομής στα εξωτερικά ιατρεία της Κλινικής Άγιος Λουκάς.
Τι είναι το γλαύκωμα;
Το Γλαύκωμα είναι μια χρόνια πάθηση η οποία μπορεί να οδηγήσει στην τύφλωση λόγω της σταδιακής και μη αναστρέψιμης εκφύλισης του οπτικού νεύρου. Στις περισσότερες περιπτώσεις αυτό συμβαίνει λόγω της αυξημένης πίεσης στο μάτι (ενδοφθάλμιας πίεσης). Στα αρχικά του στάδια δεν προκαλεί συμπτώματα και αυτό κάνει το γλαύκωμα τον λεγόμενο "ύπουλο κλέφτη" της όρασης.
Οι περισσότεροι τύποι γλαυκώματος, όπως το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας ή πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας ή το ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα προκαλούν αυξημένη πίεση στο μάτι χωρίς πόνο ή αλλαγή στην όραση παρά μόνο όταν έχει καταστραφεί σημαντικό τμήμα του οπτικού νεύρου. Όταν συμβεί αυτό, ο ασθενής μπορεί να αντιληφθεί μια θόλωση στην όραση ή αλλαγή στην ποιότητα της όρασης με ή χωρίς αντιληπτή απώλεια της περιφερικής όρασης ή εμφάνιση "τυφλών σημείων" στο οπτικό πεδίο.
Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις, όπως η λεγόμενη κρίση γλαυκώματος κλειστής γωνίας που προκαλούν δραματικά συμπτώματα όπως έντονος πόνος στο μάτι, πονοκέφαλος, εμετός ή ναυτία. Αυτό αποτελεί ένα οφθαλμολογικό επείγον περιστατικό και είναι απαραίτητη η αναζήτηση άμεσης ιατρικής φροντίδας.
Οι περισσότεροι τύποι γλαυκώματος, όπως το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας ή πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας ή το ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα προκαλούν αυξημένη πίεση στο μάτι χωρίς πόνο ή αλλαγή στην όραση παρά μόνο όταν έχει καταστραφεί σημαντικό τμήμα του οπτικού νεύρου. Όταν συμβεί αυτό, ο ασθενής μπορεί να αντιληφθεί μια θόλωση στην όραση ή αλλαγή στην ποιότητα της όρασης με ή χωρίς αντιληπτή απώλεια της περιφερικής όρασης ή εμφάνιση "τυφλών σημείων" στο οπτικό πεδίο.
Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις, όπως η λεγόμενη κρίση γλαυκώματος κλειστής γωνίας που προκαλούν δραματικά συμπτώματα όπως έντονος πόνος στο μάτι, πονοκέφαλος, εμετός ή ναυτία. Αυτό αποτελεί ένα οφθαλμολογικό επείγον περιστατικό και είναι απαραίτητη η αναζήτηση άμεσης ιατρικής φροντίδας.
Παράγοντες κινδύνου
Η ηλικία (άτομα άνω των 55 ετών) αλλά και η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού είναι από τους πιο σημαντικούς παράγοντες κινδύνου. Επίσης κλινικές έρευνες έχουν δείξει πως η ψευδοαποφολίδωση, μια συστηματική πάθηση η οποία σχετίζεται με αρκετά αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης γλαυκώματος, είναι πιο συχνή στον ελληνικό πληθυσμό. Παράλληλα, το γλαύκωμα είναι πιο συχνό σε άτομα Αφρικανικής, Λατινοαμερικανικής και Ασιατικής καταγωγής.
Αναφορικά με το αναμνηστικό ιστορικό, η ύπαρξη ιστορικού σακχαρώδους διαβήτη, υπέρτασης, νυκτερινής υπότασης, ημικρανιών ή συνδρόμου υπνικής άπνοιας αποτελούν επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου. Το ίδιο ισχύει και για περιπτώσεις χρήσης οποιασδήποτε μορφής στεροειδών φαρμάκων για μεγάλο χρονικό διάστημα είτε αυτά είναι από το στόμα είτε από εισπνεόμενα είτε σταγόνες.
Τέλος, προηγούμενος τραυματισμός, φλεγμονή του οφθαλμού αλλά και η αυξημένη μυωπία ή υπερμετρωπία σχετίζονται επίσης με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης γλαυκώματος.
Αναφορικά με το αναμνηστικό ιστορικό, η ύπαρξη ιστορικού σακχαρώδους διαβήτη, υπέρτασης, νυκτερινής υπότασης, ημικρανιών ή συνδρόμου υπνικής άπνοιας αποτελούν επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου. Το ίδιο ισχύει και για περιπτώσεις χρήσης οποιασδήποτε μορφής στεροειδών φαρμάκων για μεγάλο χρονικό διάστημα είτε αυτά είναι από το στόμα είτε από εισπνεόμενα είτε σταγόνες.
Τέλος, προηγούμενος τραυματισμός, φλεγμονή του οφθαλμού αλλά και η αυξημένη μυωπία ή υπερμετρωπία σχετίζονται επίσης με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης γλαυκώματος.
Υπάρχει πρόληψη;
Οι τακτικοί οφθαλμολογικοί έλεγχοι είναι η καλύτερη πρόληψη ειδικά αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό γλαυκώματος.
Αν γίνεται μακροχρόνια χρήση στεροειδών φαρμάκων οποιασδήποτε μορφής (από το στόμα, εισπνεόμενα, σταγόνες για τα μάτια κτλ) είναι επιτακτικός ο έλεγχος της πίεσης του ματιού από τον οφθαλμίατρο σας σε τακτά χρονικά διαστήματα.
Το ίδιο ισχύει και για ασθενείς με σύνδρομο υπνική άπνοιας καθώς έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης γλαυκώματος. Αν η αρτηριακή πίεση πέφτει χαμηλά το βράδυ, αυτό αποτελεί ένα ακόμα παράγοντα κινδύνου που και πρέπει να διορθώνεται σε συνεργασία με τον παθολόγο ή καρδιολόγο σας.
Η προστασία των ματιών μας από τραυματισμούς είναι επίσης πολύ σημαντική. Τέλος, ο υγιεινός τρόπος ζωής, η τακτική άσκηση και η κατανάλωση πράσινων λαχανικών και φρούτων βοηθούν στη διατήρηση της καλής όρασης.
Αν γίνεται μακροχρόνια χρήση στεροειδών φαρμάκων οποιασδήποτε μορφής (από το στόμα, εισπνεόμενα, σταγόνες για τα μάτια κτλ) είναι επιτακτικός ο έλεγχος της πίεσης του ματιού από τον οφθαλμίατρο σας σε τακτά χρονικά διαστήματα.
Το ίδιο ισχύει και για ασθενείς με σύνδρομο υπνική άπνοιας καθώς έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης γλαυκώματος. Αν η αρτηριακή πίεση πέφτει χαμηλά το βράδυ, αυτό αποτελεί ένα ακόμα παράγοντα κινδύνου που και πρέπει να διορθώνεται σε συνεργασία με τον παθολόγο ή καρδιολόγο σας.
Η προστασία των ματιών μας από τραυματισμούς είναι επίσης πολύ σημαντική. Τέλος, ο υγιεινός τρόπος ζωής, η τακτική άσκηση και η κατανάλωση πράσινων λαχανικών και φρούτων βοηθούν στη διατήρηση της καλής όρασης.
Τύποι Γλαυκώματος
Υπάρχουν διάφοροι τύποι γλαυκώματος ανάλογα με το μηχανισμό πρόκλησης αυτού.
Μια βασική κατηγοριοποίηση είναι αυτή σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή γλαυκώματα. Στα πρωτοπαθή γλαυκώματα δεν υπάρχει υποκείμενη νόσος του οφθαλμού. Στα δευτεροπαθή όμως, όπως το νεοαγγειακό, το μελαγχρωστικό και το ψευδοαποφολιδωτικό, υπάρχει αναγνωρίσιμος παθοφυσιολογικός μηχανισμός.
Μια ακόμα εξαιρετικά σημαντική διάκριση, αναφορικά με τον τύπο του γλαυκώματος, γίνεται με βάση το αν η γωνία παροχέτευσης του ματιού είναι ανοιχτή ή κλειστή (γλαύκωμα ανοιχτής και κλειστής γωνίας αντίστοιχα). Η διάκριση αυτή γίνεται κατά τη διάρκεια της οφθαλμολογικής εξέτασης με τη μέθοδο της γωνιοσκοπίας αλλά και απεικονιστικά με την εξέταση ASOCT (Anterior Segment Optical Coherence Tomography) η οποία διατίθεται στο ιατρείο.
Ο πιο συχνός τύπος γλαυκώματος που συναντάται στο 2.5% του πληθυσμού είναι το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας όπου η γωνιά παροχεύτευσης είναι ανοιχτή αλλά υπάρχει προβληματική παροχέτευση του υδατοειδούς υγρού μέσα στο μάτι. Το ποσοστό αυτό ανεβαίνει στο 10% σε άτομα άνω των 75 ετών. Το πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας απαντάται λιγότερο συχνά (0.4% σε ηλικίες άνω των 40 και 0.94% σε άτομα άνω των 70 ετών στον Ευρωπαϊκό πληθυσμό) αλλά είναι αρκετά πιο επιθετικό και σχετίζεται πιο συχνά με εκτεταμένη απώλεια όρασης λόγω των αυξομειώσεων που παρουσιάζει η ενδοφθάλμια πίεση.
Μια βασική κατηγοριοποίηση είναι αυτή σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή γλαυκώματα. Στα πρωτοπαθή γλαυκώματα δεν υπάρχει υποκείμενη νόσος του οφθαλμού. Στα δευτεροπαθή όμως, όπως το νεοαγγειακό, το μελαγχρωστικό και το ψευδοαποφολιδωτικό, υπάρχει αναγνωρίσιμος παθοφυσιολογικός μηχανισμός.
Μια ακόμα εξαιρετικά σημαντική διάκριση, αναφορικά με τον τύπο του γλαυκώματος, γίνεται με βάση το αν η γωνία παροχέτευσης του ματιού είναι ανοιχτή ή κλειστή (γλαύκωμα ανοιχτής και κλειστής γωνίας αντίστοιχα). Η διάκριση αυτή γίνεται κατά τη διάρκεια της οφθαλμολογικής εξέτασης με τη μέθοδο της γωνιοσκοπίας αλλά και απεικονιστικά με την εξέταση ASOCT (Anterior Segment Optical Coherence Tomography) η οποία διατίθεται στο ιατρείο.
Ο πιο συχνός τύπος γλαυκώματος που συναντάται στο 2.5% του πληθυσμού είναι το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας όπου η γωνιά παροχεύτευσης είναι ανοιχτή αλλά υπάρχει προβληματική παροχέτευση του υδατοειδούς υγρού μέσα στο μάτι. Το ποσοστό αυτό ανεβαίνει στο 10% σε άτομα άνω των 75 ετών. Το πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας απαντάται λιγότερο συχνά (0.4% σε ηλικίες άνω των 40 και 0.94% σε άτομα άνω των 70 ετών στον Ευρωπαϊκό πληθυσμό) αλλά είναι αρκετά πιο επιθετικό και σχετίζεται πιο συχνά με εκτεταμένη απώλεια όρασης λόγω των αυξομειώσεων που παρουσιάζει η ενδοφθάλμια πίεση.
Πως γίνεται η διάγνωση και τι περιλαμβάνει η επίσκεψη;
Είναι πολύ σημαντικό τόσο η διάγνωση όσο και η μετέπειτα θεραπεία να γίνεται από εξειδικευμένους Οφθαλμιάτρους στο Γλαύκωμα μιας και ορισμένες φορές η διάγνωση μπορεί να μην είναι ξεκάθαρη ή να υπάρχουν πολύ αρχόμενα σημεία εμφάνισης της νόσου. Με τη λήψη όμως ενός πλήρους ιστορικού, την ενδελεχή κλινική εξέταση του ασθενούς αλλά και με τη χρήση εξετάσεων όπως τα Οπτικά Πεδία και η Οπτικής Τομογραφίας Συνοχή (OCT) εξασφαλίζεται πως κάτι τέτοιο δεν πρόκειται να συμβεί.
Ο ιατρός διαθέτει εξειδίκευση και πολύ μεγάλη κλινική και χειρουργική εμπειρία στην αντιμετώπιση όλων των τύπων γλαυκώματος.
Πιο αναλυτικά σε κάθε επίσκεψη για τη διάγνωση της γλαυκωματικής νόσου ο ιατρός θα προβεί στις παρακάτω εξετάσεις:
-Λήψη πλήρους ιστορικού (Οφθαλμολογικού, Αναμνηστικού, Οικογενειακού)
-Πλήρης οφθαλμολογική εξέταση των οφθαλμών στη Σχισμοειδή λυχνία
-Τονομετρία επιπέδωσης (τύπου Goldmann) και rebound (iCare)
-Γωνιοσκόπηση
-Παχυμετρία κερατοειδούς
-Έλεγχος και παρακολούθηση οπτικών πεδίων με αυτόματη περιμετρία
-Απεικονιστικός έλεγχος του οπτικού νεύρου και των πρόσθιων μορίων με OCT
-Φωτογράφιση βυθού
-Έναρξη ή συνέχιση θεραπείας και συμβουλευτική αναφορικά με το μακροχρόνιο πλάνο διαχείρισης της νόσου.
Σε περιπτώσεις επανελέγχου επί διαγνωσμένης γλαυκωματικής νόσου, οι παραπάνω εξετάσεις προσαρμόζονται με βάση τις ανάγκες του κάθε ασθενούς.
*Ορισμένες φορές είναι απαραίτητη η μυδρίαση της κόρης και για αυτό προτείνεται να υπάρχει συνοδός μαζί με τον ασθενή.
Ο ιατρός διαθέτει εξειδίκευση και πολύ μεγάλη κλινική και χειρουργική εμπειρία στην αντιμετώπιση όλων των τύπων γλαυκώματος.
Πιο αναλυτικά σε κάθε επίσκεψη για τη διάγνωση της γλαυκωματικής νόσου ο ιατρός θα προβεί στις παρακάτω εξετάσεις:
-Λήψη πλήρους ιστορικού (Οφθαλμολογικού, Αναμνηστικού, Οικογενειακού)
-Πλήρης οφθαλμολογική εξέταση των οφθαλμών στη Σχισμοειδή λυχνία
-Τονομετρία επιπέδωσης (τύπου Goldmann) και rebound (iCare)
-Γωνιοσκόπηση
-Παχυμετρία κερατοειδούς
-Έλεγχος και παρακολούθηση οπτικών πεδίων με αυτόματη περιμετρία
-Απεικονιστικός έλεγχος του οπτικού νεύρου και των πρόσθιων μορίων με OCT
-Φωτογράφιση βυθού
-Έναρξη ή συνέχιση θεραπείας και συμβουλευτική αναφορικά με το μακροχρόνιο πλάνο διαχείρισης της νόσου.
Σε περιπτώσεις επανελέγχου επί διαγνωσμένης γλαυκωματικής νόσου, οι παραπάνω εξετάσεις προσαρμόζονται με βάση τις ανάγκες του κάθε ασθενούς.
*Ορισμένες φορές είναι απαραίτητη η μυδρίαση της κόρης και για αυτό προτείνεται να υπάρχει συνοδός μαζί με τον ασθενή.
Πόσο συχνά πρέπει να γίνεται ο έλεγχος για Γλαύκωμα;
Η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας συνιστά μια τακτική οφθαλμολογική εξέταση κάθε 5 χρόνια σε άτομα με ηλικία μεταξύ των 20 και 40 ετών, κάθε 2-4 χρόνια σε άτομα άνω των 40 ετών και μέχρι τα 54 έτη, κάθε 1-3 χρόνια μεταξύ των 55 ετών και μέχρι τα 64 έτη και κάθε 1-2 χρόνια μετά τα 65 έτη.
Το διάστημα μεταξύ των τακτικών οφθαλμολογικών εξετάσεων πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου. Άτομα με οικογενειακό ιστορικό ή με ιστορικό διαβήτη θα πρέπει να εξετάζονται τουλάχιστον μία φορά το χρόνο μετά τo 40o έτος της ηλικίας τους.
Δυστυχώς, αρκετές φορές μπορεί να υπάρχει καθυστέρηση στη διάγνωση ή έναρξη της θεραπείας κάτι το οποίο επιβαρύνει την μακροχρόνια πρόγνωση. Για αυτόν το λόγο συνιστάται παρακολούθηση από εξειδικευμένο και έμπειρο προσωπικό.
Το διάστημα μεταξύ των τακτικών οφθαλμολογικών εξετάσεων πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου. Άτομα με οικογενειακό ιστορικό ή με ιστορικό διαβήτη θα πρέπει να εξετάζονται τουλάχιστον μία φορά το χρόνο μετά τo 40o έτος της ηλικίας τους.
Δυστυχώς, αρκετές φορές μπορεί να υπάρχει καθυστέρηση στη διάγνωση ή έναρξη της θεραπείας κάτι το οποίο επιβαρύνει την μακροχρόνια πρόγνωση. Για αυτόν το λόγο συνιστάται παρακολούθηση από εξειδικευμένο και έμπειρο προσωπικό.
Φαρμακευτική Θεραπεία
Η φαρμακευτική θεραπεία είναι o πιο συχνά χρησιμοποιούμενος τύπος θεραπείας για τον έλεγχο της γλαυκωματικής νόσου. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η θεραπεία γίνεται με τη χρήση σταγόνων ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί θεραπεία με χάπια. Τα πλεονεκτήματα της φαρμακευτικής θεραπείας είναι πως σε γενικές γραμμές είναι αποτελεσματική για μεγάλη μερίδα των ασθενών, μπορεί να γίνει έναρξη αυτής άμεσα, είναι μη επεμβατική και έχει συγκριτικά λιγότερους κινδύνους σε σχέση με μία από τις γνωστές αντιγλαυκωματικές χειρουργικές επεμβάσεις όπως αυτή της τραμπεκουλεκτομής.
Τα τελευταία χρόνια, έχει αρχίσει να γίνεται αποδεκτό πως η χρήση πολλαπλών αντιγλαυκωματικών σταγόνων ή σταγόνων με συντηρητικά έχει αρνητική επίπτωση στην “υγεία” της οφθαλμικής επιφάνειας αλλά και εξαρτημάτων του οφθαλμού και σχετίζεται με μία σειρά από ανεπιθύμητες ενέργειες οι οποίες αναφέρονται στις παρακάτω υποενότητες.
Είναι επίσης γνωστό πως κάποιες από τις σταγόνες λόγω της συστηματικής τους απορρόφησης μπορεί να έχουν και επίδραση σε άλλα συστήματα του οργανισμού.
Το κενό που υπάρχει μεταξύ των φαρμακευτικών θεραπειών και των “μεγάλων” αντιγλαυκωματικών επεμβάσεων έχει πλέον γεφυρωθεί από το laser SLT και την Μικροεπεμβατική Χειρουργική Γλαυκώματος (MIGS) οι οποίες αναλύονται στις επόμενες υποενότητες.
Παρακάτω, περιγράφονται οι κατηγορίες των βασικών αντιγλαυκωματικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σήμερα
Ανάλογα Προσταγλανδινών
Είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη κατηγορία αντιγλαυκωματικών σταγόνων καθώς έχουν πολύ καλό προφίλ αποτελεσματικότητας και ασφάλειας. Για αυτό το λόγο έχουν αποτελέσει για χρόνια τη θεραπεία πρώτης γραμμής σε διάφορους τύπους γλαυκώματος.
Ο μηχανισμός δράσης αυτών είναι μέσω της αύξησης της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού, δηλαδή του υγρού που παράγεται και αποχετεύεται συνεχώς μέσα στο μάτι. Οι πιο γνωστές σταγόνες αυτής της κατηγορίας είναι η Λατανοπρόστη, Βιματοπρόστη και Τραβοπρόστη.
Κατά μέσο όρο επιτυγχάνεται μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης κατά 30% και αυτό καθιστά τα ανάλογα προσταγλανδινών πιο αποτελεσματικά από τις άλλες διαθέσιμες αντιγλαυκωματικές σταγόνες. Υπάρχουν επίσης φαρμακευτικά σκευάσματα που συνδυάζουν τα ανάλογα προσταγλανδινών με β-αναστολείς σε σταθερές δόσεις.
Σε γενικές γραμμές είναι πολύ καλά ανεκτές. Προκαλούν ήπιου βαθμού υπεραιμία του επιπεφυκότα (το άσπρο τμήμα του ματιού φαίνεται πιο ροζ) σε ποσοστό 50%. Μερικές από τις ανεπιθύμητες ενέργειές τους είναι η μη αναστρέψιμη αλλαγή στο χρώμα της ίριδας (γίνεται πιο σκούρη λόγω αύξησης της παραγωγής μελανίνης στα κύτταρα της ίριδας) σε ορισμένους ασθενείς, η επιμήκυνση των βλεφαρίδων, καθώς και αλλαγές στο δέρμα ή στο λίπος γύρω από τα μάτια προκαλώντας έτσι ήπιες αλλαγές στην εμφάνιση των ματιών και του προσώπου. Αυτές οι αλλαγές είναι αναστρέψιμες επί διακοπής αυτών των φαρμάκων.
Ο μηχανισμός δράσης αυτών είναι μέσω της αύξησης της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού, δηλαδή του υγρού που παράγεται και αποχετεύεται συνεχώς μέσα στο μάτι. Οι πιο γνωστές σταγόνες αυτής της κατηγορίας είναι η Λατανοπρόστη, Βιματοπρόστη και Τραβοπρόστη.
Κατά μέσο όρο επιτυγχάνεται μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης κατά 30% και αυτό καθιστά τα ανάλογα προσταγλανδινών πιο αποτελεσματικά από τις άλλες διαθέσιμες αντιγλαυκωματικές σταγόνες. Υπάρχουν επίσης φαρμακευτικά σκευάσματα που συνδυάζουν τα ανάλογα προσταγλανδινών με β-αναστολείς σε σταθερές δόσεις.
Σε γενικές γραμμές είναι πολύ καλά ανεκτές. Προκαλούν ήπιου βαθμού υπεραιμία του επιπεφυκότα (το άσπρο τμήμα του ματιού φαίνεται πιο ροζ) σε ποσοστό 50%. Μερικές από τις ανεπιθύμητες ενέργειές τους είναι η μη αναστρέψιμη αλλαγή στο χρώμα της ίριδας (γίνεται πιο σκούρη λόγω αύξησης της παραγωγής μελανίνης στα κύτταρα της ίριδας) σε ορισμένους ασθενείς, η επιμήκυνση των βλεφαρίδων, καθώς και αλλαγές στο δέρμα ή στο λίπος γύρω από τα μάτια προκαλώντας έτσι ήπιες αλλαγές στην εμφάνιση των ματιών και του προσώπου. Αυτές οι αλλαγές είναι αναστρέψιμες επί διακοπής αυτών των φαρμάκων.
Αναστολείς των Β-υποδοχέων
Τείνουν να είναι η δεύτερη πιο συχνά χρησιμοποιούμενη κατηγορία αντιγλαυκωματικών σταγόνων. Η χρήση τους ξεκίνησε τη δεκαετία του 1980. Το πιο γνωστό φάρμακο αυτής της κατηγορίας είναι η Τιμολόλη. Οι αναστολείς των Β-υποδοχέων είναι αρκετά αποτελεσματικοί στη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης μέσω της μείωσης της παραγωγής του υδατοειδούς υγρού στο μάτι εμφανίζοντας πολύ χαμηλά ποσοστά οφθαλμικών παρενεργειών.
Στην πλειονότητα των ασθενών δεν παρουσιάζονται ανεπιθύμητες ενέργειες. Ένα μειονέκτημα τους είναι πως η συστηματική τους απορρόφηση μπορεί να προκαλέσει βρογχόσπασμο ή βραδυκαρδία συνήθως σε άτομα με προδιάθεση. Για αυτό το λόγο είναι απαραίτητη η λήψη σωστού ιστορικού και η επεξήγηση στους ασθενείς αυτών των πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών. Παράλληλαμ συνιστάται το κλείσιμο των βλεφάρων για ορισμένα λεπτά μετά τη λήψη αυτών των σταγόνων για να μειωθούν οι πιθανότητες συστηματικής απορρόφησης. Ένα ακόμα μειονέκτημα τους είναι πως μπορεί να χάσουν με τον καιρό την αποτελεσματικότητα τους.
Στην πλειονότητα των ασθενών δεν παρουσιάζονται ανεπιθύμητες ενέργειες. Ένα μειονέκτημα τους είναι πως η συστηματική τους απορρόφηση μπορεί να προκαλέσει βρογχόσπασμο ή βραδυκαρδία συνήθως σε άτομα με προδιάθεση. Για αυτό το λόγο είναι απαραίτητη η λήψη σωστού ιστορικού και η επεξήγηση στους ασθενείς αυτών των πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών. Παράλληλαμ συνιστάται το κλείσιμο των βλεφάρων για ορισμένα λεπτά μετά τη λήψη αυτών των σταγόνων για να μειωθούν οι πιθανότητες συστηματικής απορρόφησης. Ένα ακόμα μειονέκτημα τους είναι πως μπορεί να χάσουν με τον καιρό την αποτελεσματικότητα τους.
Τοπικοί Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης
Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται οι σταγόνες της Δορζολαμίδης και Βρινζολαμίδης. Συνήθως χρησιμοποιούνται δύο φορές την ημέρα. Είναι πολύ καλύτερα ανεκτές σε σχέση με τους συστηματικούς (από το στόμα) Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης όπως η Ακεταζολαμίδη.
Μειώνουν την ενδοφθάλμιας πίεση σε ποσοστό 16%-24% οπότε δεν είναι τόσο αποτελεσματικοί ως μονοθεραπεία. Η μείωση στην ενδοφθάλμια πίεση οφείλεται στην καταστολή της παραγωγής του υδατοειδούς υγρού. Συνήθως χρησιμοποιούνται ως δεύτερη ή τρίτη κατηγορία αντιγλαυκωματικών σταγόνων σε περιπτώσεις που δεν επιτυγχάνεται η μείωση της πίεσης σε επιθυμητά επίπεδα με τις προσταγλανδίνες ή/και τους β αναστολείς. Η αποτελεσματικότητα τους αυξάνεται συνδυαστικά με άλλες κατηγορίες αντιγλαυκωματικών σταγόνων και για αυτό υπάρχουν σκευάσματα που συνδυάζουν τους αναστολείς καρβονικής ανυδράσης με Β- αποκλειστές ή και Α2- αδρενεργικούς αγωνιστές (για παράδειγμα οι σταγόνες Cosopt και Azarga αλλά και το σκεύασμα Simbrinza).
Γενικά είναι καλά ανεκτές ως κατηγορία αντιγλαυκωματικών σταγόνων. Μπορεί να παρατηρηθεί τσούξιμο στα μάτια ή επίταση μιας προϋπάρχουσας ξηροφθαλμίας. Μπορεί επίσης να προκληθεί οίδημα στον κερατοειδή επί προϋπάρχουσας δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου του κερατοειδούς. Σε μικρό αριθμό ασθενών μπορεί να παρατηρηθούν πονοκέφαλοι, παραισθησίες στα άκρα ή αλλαγή στη γεύση.
Μειώνουν την ενδοφθάλμιας πίεση σε ποσοστό 16%-24% οπότε δεν είναι τόσο αποτελεσματικοί ως μονοθεραπεία. Η μείωση στην ενδοφθάλμια πίεση οφείλεται στην καταστολή της παραγωγής του υδατοειδούς υγρού. Συνήθως χρησιμοποιούνται ως δεύτερη ή τρίτη κατηγορία αντιγλαυκωματικών σταγόνων σε περιπτώσεις που δεν επιτυγχάνεται η μείωση της πίεσης σε επιθυμητά επίπεδα με τις προσταγλανδίνες ή/και τους β αναστολείς. Η αποτελεσματικότητα τους αυξάνεται συνδυαστικά με άλλες κατηγορίες αντιγλαυκωματικών σταγόνων και για αυτό υπάρχουν σκευάσματα που συνδυάζουν τους αναστολείς καρβονικής ανυδράσης με Β- αποκλειστές ή και Α2- αδρενεργικούς αγωνιστές (για παράδειγμα οι σταγόνες Cosopt και Azarga αλλά και το σκεύασμα Simbrinza).
Γενικά είναι καλά ανεκτές ως κατηγορία αντιγλαυκωματικών σταγόνων. Μπορεί να παρατηρηθεί τσούξιμο στα μάτια ή επίταση μιας προϋπάρχουσας ξηροφθαλμίας. Μπορεί επίσης να προκληθεί οίδημα στον κερατοειδή επί προϋπάρχουσας δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου του κερατοειδούς. Σε μικρό αριθμό ασθενών μπορεί να παρατηρηθούν πονοκέφαλοι, παραισθησίες στα άκρα ή αλλαγή στη γεύση.
Α2 Αδρενεργικοί αγωνιστές
Η κατηγορία αυτή έχει δύο αντιγλαυκωματικές σταγόνες, την Απρακλονιδίνη και Βριμονιδίνη. Ο μηχανισμός λειτουργίας τους βασίζεται στη μείωση της παραγωγής του υδατοειδούς υγρού στο μάτι. Υπάρχουν κάποιες έρευνες που υποστηρίζουν πως η Βριμονιδίνη παρέχει μία νευροπροστασία στα γαγγλιακά κύτταρα του αμφιβληστροειδούς (που επηρεάζονται στο γλαύκωμα) αλλά η κλινική σημασία αυτού του ευρήματος δεν είναι ξεκάθαρη. Και οι δύο σταγόνες μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση κατά ένα ποσοστό 20%-25%.
Η απρακλονιδίνη συνήθως χρησιμοποιείται για περιορισμένο χρονικό διάστημα, συχνά πριν ή μετά από αντιγλαυκωματικά laser και αυτό διότι έχει αυξημένο ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών όπως ξηρότητα στο στόμα ή μύτη, ελαφρά ανύψωση του βλεφάρου, τοπικές αλλεργικές αντιδράσεις του ματιού ή ακόμα μπορεί να προκαλέσει υπνηλία σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας.
Η Βριμονιδίνη είναι καλύτερα ανεκτή και συχνά χρησιμοποιείται ως τέταρτη κατηγορία αντιγλαυκωματικών σταγόνων μιας και μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα τοπικής αλλεργίας ή επιπεφυκίτιδας. Υπάρχει ως συνδυαστικό σκεύασμα με τη Τιμολόλη (Combigan) ή τη Βρινζολαμίδη (Simbrinza). Αναφορικά με τις ανεπιθύμητές της ενέργειες μπορεί και αυτή να προκαλέσει επιπεφυκίτιδα (θηλακιώδη) και επειδή διαπερνά τον αιμοατοεγκεφαλικό φραγμό, να προκαλέσει και αυτή υπόταση ή υπνηλία.
Η απρακλονιδίνη συνήθως χρησιμοποιείται για περιορισμένο χρονικό διάστημα, συχνά πριν ή μετά από αντιγλαυκωματικά laser και αυτό διότι έχει αυξημένο ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών όπως ξηρότητα στο στόμα ή μύτη, ελαφρά ανύψωση του βλεφάρου, τοπικές αλλεργικές αντιδράσεις του ματιού ή ακόμα μπορεί να προκαλέσει υπνηλία σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας.
Η Βριμονιδίνη είναι καλύτερα ανεκτή και συχνά χρησιμοποιείται ως τέταρτη κατηγορία αντιγλαυκωματικών σταγόνων μιας και μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα τοπικής αλλεργίας ή επιπεφυκίτιδας. Υπάρχει ως συνδυαστικό σκεύασμα με τη Τιμολόλη (Combigan) ή τη Βρινζολαμίδη (Simbrinza). Αναφορικά με τις ανεπιθύμητές της ενέργειες μπορεί και αυτή να προκαλέσει επιπεφυκίτιδα (θηλακιώδη) και επειδή διαπερνά τον αιμοατοεγκεφαλικό φραγμό, να προκαλέσει και αυτή υπόταση ή υπνηλία.
Συμπαθητικομιμητικά
Αποτελούν την πρώτη κατηγορία αντιγλαυκωματικών φαρμάκων που ανακαλύφθηκε και εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται ακόμα τόσο σε γλαυκώματα ανοιχτής όσο και κλειστής γωνίας. Ο μηχανισμός δράσης τους είναι πολύπλευρος και έγκειται στην μύση της κόρης δηλαδή σμίκρυνση της κόρης με έλξη της περιφερικής ίριδος από τη γωνία αποχέτευσης του οφθαλμού αλλά και στη μείωση του κορικού αποκλεισμού σε περιπτώσεις οξέως γλαυκώματος κλειστής γωνίας. Ταυτόχρονα, σε γλαυκώματα ανοιχτής γωνίας προκαλεί σύσπαση του ακτινωτού μυός και με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται αύξηση της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού στο γωνιακό δικτυωτό μιας και ίνες αυτού προσφύονται εκεί.
Πλέον όμως δεν αποτελούν αντιγλαυκωματική θεραπεία πρώτης γραμμής λόγω της αυξημένης συχνότητας ανεπιθύμητων ενεργειών όπως η θόλωση της όρασης (προκαλούν παροδική μυωπία), οι πονοκεφάλοι, εμφάνιση καταρράκτη και σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσουν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς
Πλέον όμως δεν αποτελούν αντιγλαυκωματική θεραπεία πρώτης γραμμής λόγω της αυξημένης συχνότητας ανεπιθύμητων ενεργειών όπως η θόλωση της όρασης (προκαλούν παροδική μυωπία), οι πονοκεφάλοι, εμφάνιση καταρράκτη και σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσουν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς
Συστηματικοί αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης
Οι βασικοί εκπρόσωποι της κατηγορίας αυτής είναι η Ακεταζολαμίδη και η Μεθαζολαμίδη. Τα φάρμακα αυτά όπως και οι τοπικοί αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης, μειώνουν την παραγωγή του υδατοειδούς στο μάτι μέσω της αναστολής των ενζύμων της καρβονικής ανυδράσης στα επιθηλιακά κύτταρα του ακτινωτού σώματος. Είναι ισχυρά φάρμακα με καλή αποτελεσματικότητα. Παρόλα αυτά συνδέονται με αυξημένες συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες και για αυτόν το λόγο τείνουν να χρησιμοποιούνται για σύντομα χρονικά διαστήματα σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η αυξημένη διούρηση, παραισθησίες στα άκρα, μεταλλική γεύση στο στόμα, αίσθημα κούρασης, γαστρεντερικές διαταραχές και διαταραχές στους ηλεκτρολύτες (Κάλιο και Νάτριο). Οι διαταραχές των αιμοπεταλίων ή ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι σπάνιες και το ίδιο ισχύει για σοβαρές δερματικές αντιδράσεις (όπως το σύνδρομο Stevens Johnson και η Τοξική Επιδερμική Νεκρόλυση).
Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η αυξημένη διούρηση, παραισθησίες στα άκρα, μεταλλική γεύση στο στόμα, αίσθημα κούρασης, γαστρεντερικές διαταραχές και διαταραχές στους ηλεκτρολύτες (Κάλιο και Νάτριο). Οι διαταραχές των αιμοπεταλίων ή ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι σπάνιες και το ίδιο ισχύει για σοβαρές δερματικές αντιδράσεις (όπως το σύνδρομο Stevens Johnson και η Τοξική Επιδερμική Νεκρόλυση).
Θεραπεία με χρήση Laser
Υπάρχουν διάφοροι τύποι Laser που χρησιμοποιούνται στην θεραπεία του γλαυκώματος ανάλογα με τον τύπο και τη βαρύτητα της γλαυκώματικης νόσου.
Συνοπτικά, αυτοί είναι η περιφερική ιριδοτομή με YAG Laser, η Επιλεκτική Τραμπεκουλοπλαστική (Selective Laser Trabeculoplasty), η διασκληρική κυκλοφωτοπηξία με χρήση Cyclodiode (με τη κλασσική μορφή του συνεχούς παλμού και τη νεότερη τεχνική Micropulse) και η Eνδοσκοπική Kυκλοφωτοπηξία που συνδυάζεται με επέμβαση καταρράκτη και ορισμένες φορές με εμφυτεύματα τύπου MIGS (Μικροεπεμβατικής Χειρουργικής Γλαυκώματος).
Ο ιατρός έχει πραγματοποιήσει εκατοντάδες επεμβάσεις με τη χρήση Laser με όλες τις παραπάνω τεχνικές. Στις παρακάτω υποενότητες γίνεται μια πιο αναλυτική περιγραφή της κάθε τεχνικής.
YAG Περιφερική Ιριδοτομή
Ενδείξεις και μηχανισμός δράσης:
Όταν υπάρχει εκτεταμένος σχετικός κορικός αποκλεισμός (ή απόλυτος σε ακραίες περιπτώσεις), ο φακός έρχεται σε επαφή με την ίριδα στο επίπεδο της κόρης, του ανοίγματος δηλαδή της ίριδας που αντιλαμβανόμαστε ώς το μάυρο τμήμα του οφθαλμού. Αυτό προκαλεί πρόσθια μετατόπιση της περιφερικής ίριδας λόγω της διαφοράς των πιέσεων στο πρόσθιο και οπίσθιο θάλαμο του οφθαλμού και κατά συνέπεια απόφραξης του δικτυωτού ηθμού, του οργάνου υπέυθυνου για την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού. Με τη περιφερική ιριδοτομή υπάρχει εξισορρόπιση των πιέσεων μεταξύ του πρόσθιου και οπίσθιου θαλάμου και βελτισοποίηση της ανατομίας της γωνίας του οφθαλμού με ή χωρίς αντίστοιχη μείωση στην ενδοφθάλμια πίεση.
Οι βασικές ενδείξεις για την πραγματοποίηση της περιφερική ιριδοτομή είναι το οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας, ορισμένες περιπτώσεις χρόνιου γλαυκώματος κλειστής γωνίας ή προφυλακτικά σε περιπτώσεις όπου υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης αυξημένης ενδοφθάλμια πίεσης λόγω της ανατομίας του πρόσθιου θαλάμου (Primary Angle Closure Suspects - Plus).
Με τη χρήση εξελιγμένων απεικονιστικών τεχνικών όπως η Οπτική Τομογραφία Συνοχής Προσθίων Μορίων (ASOCT) που προσφέρεται στο ιατρείο, έχει βελτιωθεί η κατανόηση του μηχανισμού του γλαυκώματος κλειστής γωνίας και τον διαφορετικών υποκείμενων παθοφυσιολογικών μηχανισμών που εμπλέκονται στη γένεση αυτού. Κατά συνέπεια, η χρήση του laser μπορεί να εξατομικευτεί με βάση τη παθολογία του ασθενούς. Επίσης οι μεγάλες κλινικές μελέτες όπως η EAGLE και η ZAP έχουν δόσει νέες κατευθυντήριες γραμμές αναφορικά με το πότε προτιμάται η επέμβαση καταρράκτη έναντι της YAG περιφερικής ιριδοτομής και πότε προτείνεται η YAG περιφερική ιριδοτομή σε άτομα υψηλού ρίσκου.
Πως γίνεται η YAG περιφερική ιριδοτομή;
Το Laser πραγματοποιείται σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου. Δε χρειάζεται κάποια ιδιαίτερη προετοιμασία από την πλευρά του ασθενούς. Το μάτι αναισθητοποιείται με τη χρήση αναισθητικών σταγόνων και ταυτόχρονα γίνεται χρήση των σταγόνων της Πιλοκαρπίνης και Απρακλονιδίνης σε προετοιμασία για το Laser. Με τη χρήση ενός φακού (Abraham iridectomy lens) που τοποθετείται στην επιφάνεια του ματιού, το laser εστιάζεται στην ιρίδα και γίνεται εφαρμογή ενός αριθμού παλμών laser για τη δημιουργία της τομής. Ο ασθενής μπορεί να αισθανθεί ένα μικρό “τσίμπημα” στο μάτι αλλά η διαδικασία διαρκεί μόνο λίγα λεπτά.
Μετεγχειρητική φροντίδα και πιθανές επιπλοκές:
Μετά το laser συνταγογραφούνται στεροειδείς σταγόνες για μία εβδομάδα για τον έλεγχο της φλεγμονής και γίνεται επανέλεγχος της πίεσης και της ανατομίας του πρόσθιου θαλάμου σε 3 εβδομάδες.
Αναφορικά με πιθανές επιπλοκές, η συχνότητα αυτών είναι πολύ μικρή και οι πιο συχνές είναι μια παροδική μικροαιμορραγία από τα αγγεία της ίριδας, παροδική αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης ή φλεγονή της ίριδας.
Όταν υπάρχει εκτεταμένος σχετικός κορικός αποκλεισμός (ή απόλυτος σε ακραίες περιπτώσεις), ο φακός έρχεται σε επαφή με την ίριδα στο επίπεδο της κόρης, του ανοίγματος δηλαδή της ίριδας που αντιλαμβανόμαστε ώς το μάυρο τμήμα του οφθαλμού. Αυτό προκαλεί πρόσθια μετατόπιση της περιφερικής ίριδας λόγω της διαφοράς των πιέσεων στο πρόσθιο και οπίσθιο θάλαμο του οφθαλμού και κατά συνέπεια απόφραξης του δικτυωτού ηθμού, του οργάνου υπέυθυνου για την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού. Με τη περιφερική ιριδοτομή υπάρχει εξισορρόπιση των πιέσεων μεταξύ του πρόσθιου και οπίσθιου θαλάμου και βελτισοποίηση της ανατομίας της γωνίας του οφθαλμού με ή χωρίς αντίστοιχη μείωση στην ενδοφθάλμια πίεση.
Οι βασικές ενδείξεις για την πραγματοποίηση της περιφερική ιριδοτομή είναι το οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας, ορισμένες περιπτώσεις χρόνιου γλαυκώματος κλειστής γωνίας ή προφυλακτικά σε περιπτώσεις όπου υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης αυξημένης ενδοφθάλμια πίεσης λόγω της ανατομίας του πρόσθιου θαλάμου (Primary Angle Closure Suspects - Plus).
Με τη χρήση εξελιγμένων απεικονιστικών τεχνικών όπως η Οπτική Τομογραφία Συνοχής Προσθίων Μορίων (ASOCT) που προσφέρεται στο ιατρείο, έχει βελτιωθεί η κατανόηση του μηχανισμού του γλαυκώματος κλειστής γωνίας και τον διαφορετικών υποκείμενων παθοφυσιολογικών μηχανισμών που εμπλέκονται στη γένεση αυτού. Κατά συνέπεια, η χρήση του laser μπορεί να εξατομικευτεί με βάση τη παθολογία του ασθενούς. Επίσης οι μεγάλες κλινικές μελέτες όπως η EAGLE και η ZAP έχουν δόσει νέες κατευθυντήριες γραμμές αναφορικά με το πότε προτιμάται η επέμβαση καταρράκτη έναντι της YAG περιφερικής ιριδοτομής και πότε προτείνεται η YAG περιφερική ιριδοτομή σε άτομα υψηλού ρίσκου.
Πως γίνεται η YAG περιφερική ιριδοτομή;
Το Laser πραγματοποιείται σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου. Δε χρειάζεται κάποια ιδιαίτερη προετοιμασία από την πλευρά του ασθενούς. Το μάτι αναισθητοποιείται με τη χρήση αναισθητικών σταγόνων και ταυτόχρονα γίνεται χρήση των σταγόνων της Πιλοκαρπίνης και Απρακλονιδίνης σε προετοιμασία για το Laser. Με τη χρήση ενός φακού (Abraham iridectomy lens) που τοποθετείται στην επιφάνεια του ματιού, το laser εστιάζεται στην ιρίδα και γίνεται εφαρμογή ενός αριθμού παλμών laser για τη δημιουργία της τομής. Ο ασθενής μπορεί να αισθανθεί ένα μικρό “τσίμπημα” στο μάτι αλλά η διαδικασία διαρκεί μόνο λίγα λεπτά.
Μετεγχειρητική φροντίδα και πιθανές επιπλοκές:
Μετά το laser συνταγογραφούνται στεροειδείς σταγόνες για μία εβδομάδα για τον έλεγχο της φλεγμονής και γίνεται επανέλεγχος της πίεσης και της ανατομίας του πρόσθιου θαλάμου σε 3 εβδομάδες.
Αναφορικά με πιθανές επιπλοκές, η συχνότητα αυτών είναι πολύ μικρή και οι πιο συχνές είναι μια παροδική μικροαιμορραγία από τα αγγεία της ίριδας, παροδική αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης ή φλεγονή της ίριδας.
SLT - Επιλεκτική Τραμπεκουλοπλαστική
Ενδείξεις και μηχανισμός δράσης:
H Επιλεκτική Τραμπεκουλοπλαστική (Selective Laser Trabeculopasty - SLT) έχει αλλάξει σημαντικά τον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζεται το Γλαύκωμα Ανοιχτής Γωνίας και η Οφθαλμική Υπερτονία τα τελευταία χρόνια. Θεωρείται πλέον από τις θεραπείες πρώτης γραμμής σε ασθενείς που διαγιγνώσκονται για πρώτη φορά με τις παραπάνω παθήσεις.
Παράλληλα σε γλαυκωματική νόσο ανοιχτής γωνίας πιο πρώιμου σταδίου, μπορεί να μειώσει τον αριθμό των αντιγλαυκωματικών σταγόνων που απαιτούνται για την επίτευξη της πίεσης στόχου.
Είναι επίσης αποτελεσματική σε επιλεγμένα περιστατικά ψευδοαποφολίδωτικών, μελαγχρωστικών, σχετιζόμενων με στεροειδή ή ακόμα και νεανικών γλαυκωμάτων. Μέσω του ιατρείου υπάρχει πρόσβαση σε SLT Laser στην κλινική Άγιος Λουκάς. Ο ιατρός έχει τεράστια εμπειρία στις επεμβάσεις αυτού του τύπου με εξαιρετικά αποτελέσματα.
Η εφαρμογή του laser γίνεται με παλμούς πολύ βραχείας διάρκειας και χαμηλής ενέργειας τύπου YAG (Q-switched, frequency-doubled 532 nm neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser). Το laser έχει επιλεκτική πρόσληψη από τους ιστούς του δικτυωτού ηθμού, που είναι το βασικό σύστημα αποχέτευσης του υδατοειδούς στο μάτι, προκαλωντας αλλαγές σε κυτταρικό και μοριακό επίπεδο στη σύσταση αυτού. Με αυτόν τον τρόπο αυξάνει την ικανότητα του ηθμού να αποχετεύει αποτελεσματικά το υδατοειδές υγρό.
Επιστημονική βάση:
Το SLT έχει μελετηθεί εκτενώς στη βιβλιογραφία με την έρευνα LiGHT να είναι η μεγαλύτερη και πιο έγκριτη τυχαιοποιημένη μελέτη στο θέμα (Randomised Control Trial - RCT). Η μελέτη αυτή συνέκρινε τη χρήση αντιγλαυκωματικών σταγόνων με τη χρήση SLT ως αρχική θεραπεία σε νέες διαγνώσεις οφθαλμικής υπερτονίας ή γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας κατά βάση ήπιου ή μέτριου βαθμού. Στα 3 χρόνια, το 95% των ασθενών στο group του SLT ήταν εντός της πίεσης στόχου. Στα 3/4 των ασθενών αυτό επετεύχθη χωρίς τη χρήση αντιγλαυκωματικών σταγόνων. Ταυτόχρονα λιγότεροι ασθενείς παρουσίασαν επιδείνωση της νόσου στο group του SLT και λιγότεροι χρειάστηκαν επέμβαση καταρράκτη ή αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις. Η έρευνα επιβεβαίωσε το εξαιρετικό προφίλ ασφαλείας της μεθόδου και επεκτάθηκε στα 6 χρόνια μετά την έναρξή της με τα παραπάνω αποτελέσματα εξακολουθούσαν να δείχνουν ανωτερότητα του SLT σε σχέση με τις σταγόνες στα περιστατικά που αναφέρθηκαν. Ως απόρροια της παραπάνω έρευνας, το National Institute for Health and Care Excellence (NICE) του Ηνωμένου Βασιλείου προτείνει πλέον το SLT ως αρχική θεραπεία σε ασθενείς με πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας ήπιας ή μετρίας βαρύτητας η οφθαλμική υπερτονία.
Η επίδραση του SLT στην ενδοφθάμια πίεση διαρκεί σηνήθως 1 με 2 χρόνια αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις και περισσότερο. Το SLT μπορεί να επαναληφθεί με επιτυχία λόγω του εξαιρετικού προφίλ ασφαλείας που έχει. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα του SLT αναφορικά με τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης χρειάζεται 6 εβδομάδες για να φανεί. Σε γενικές γραμμές μάτια τα οποία δεν έχουν ελεγχόμενη ενδοφθάλμια πίεση με αντιγλαυκωματικές σταγόνες, ίσως να μην έχουν την επιθυμητή απόκριση.
Πως γίνεται το laser της επιλεκτικής τραμπεκουλοπλαστικής - SLT;
Το Laser πραγματοποιείται σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου. Δε χρειάζεται κάποια προετοιμασία από την πλευρά του ασθενούς. Το μάτι αναισθητοποιείται με τη χρήση αναισθητικών σταγόνων και ταυτόχρονα γίνεται χρήση των σταγόνων της Πιλοκαρπίνης και Απρακλονιδίνης σε προετοιμασία για το Laser. Με τη χρήση ενός φακού (SLT Latina Gonio Lens) που τοποθετείται στην επιφάνεια του ματιού, το laser εστιάζεται στην στο δικτυωτό ηθμό και γίνεται εφαρμογή αυτού σε έκταση 180 με 360 μοιρών. Ο ασθενής δεν αισθάνεται τίποτα και η διαδικασία διαρκεί ορισμένα λεπτά.
Μετεγχειρητική φροντίδα και πιθανές επιπλοκές:
Μετά από μία ώρα γίνεται έλεγχος της ενδοφθάλμιας πίεσης και ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει άμεσα στις καθημερινές του/της δραστηριότητες. Μπορεί να παρατηρηθεί μία μικρή θόλωση της όρασης και φωτοφοβία μετά το laser που είναι παροδικά.
Ο επανέλεγχος της πίεσης γίνεται στις 6 περίπου εβδομάδες που είναι ο απαιτούμενος χρόνος για τον καθορισμό της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.
Πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες αποτελούν η παροδική αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, φλεγμονή του προσθίου θαλάμου ή μικροαιμορραγία αν και οι τελευταίες δύο είναι εξαιρετικά σπάνιες.
H Επιλεκτική Τραμπεκουλοπλαστική (Selective Laser Trabeculopasty - SLT) έχει αλλάξει σημαντικά τον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζεται το Γλαύκωμα Ανοιχτής Γωνίας και η Οφθαλμική Υπερτονία τα τελευταία χρόνια. Θεωρείται πλέον από τις θεραπείες πρώτης γραμμής σε ασθενείς που διαγιγνώσκονται για πρώτη φορά με τις παραπάνω παθήσεις.
Παράλληλα σε γλαυκωματική νόσο ανοιχτής γωνίας πιο πρώιμου σταδίου, μπορεί να μειώσει τον αριθμό των αντιγλαυκωματικών σταγόνων που απαιτούνται για την επίτευξη της πίεσης στόχου.
Είναι επίσης αποτελεσματική σε επιλεγμένα περιστατικά ψευδοαποφολίδωτικών, μελαγχρωστικών, σχετιζόμενων με στεροειδή ή ακόμα και νεανικών γλαυκωμάτων. Μέσω του ιατρείου υπάρχει πρόσβαση σε SLT Laser στην κλινική Άγιος Λουκάς. Ο ιατρός έχει τεράστια εμπειρία στις επεμβάσεις αυτού του τύπου με εξαιρετικά αποτελέσματα.
Η εφαρμογή του laser γίνεται με παλμούς πολύ βραχείας διάρκειας και χαμηλής ενέργειας τύπου YAG (Q-switched, frequency-doubled 532 nm neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser). Το laser έχει επιλεκτική πρόσληψη από τους ιστούς του δικτυωτού ηθμού, που είναι το βασικό σύστημα αποχέτευσης του υδατοειδούς στο μάτι, προκαλωντας αλλαγές σε κυτταρικό και μοριακό επίπεδο στη σύσταση αυτού. Με αυτόν τον τρόπο αυξάνει την ικανότητα του ηθμού να αποχετεύει αποτελεσματικά το υδατοειδές υγρό.
Επιστημονική βάση:
Το SLT έχει μελετηθεί εκτενώς στη βιβλιογραφία με την έρευνα LiGHT να είναι η μεγαλύτερη και πιο έγκριτη τυχαιοποιημένη μελέτη στο θέμα (Randomised Control Trial - RCT). Η μελέτη αυτή συνέκρινε τη χρήση αντιγλαυκωματικών σταγόνων με τη χρήση SLT ως αρχική θεραπεία σε νέες διαγνώσεις οφθαλμικής υπερτονίας ή γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας κατά βάση ήπιου ή μέτριου βαθμού. Στα 3 χρόνια, το 95% των ασθενών στο group του SLT ήταν εντός της πίεσης στόχου. Στα 3/4 των ασθενών αυτό επετεύχθη χωρίς τη χρήση αντιγλαυκωματικών σταγόνων. Ταυτόχρονα λιγότεροι ασθενείς παρουσίασαν επιδείνωση της νόσου στο group του SLT και λιγότεροι χρειάστηκαν επέμβαση καταρράκτη ή αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις. Η έρευνα επιβεβαίωσε το εξαιρετικό προφίλ ασφαλείας της μεθόδου και επεκτάθηκε στα 6 χρόνια μετά την έναρξή της με τα παραπάνω αποτελέσματα εξακολουθούσαν να δείχνουν ανωτερότητα του SLT σε σχέση με τις σταγόνες στα περιστατικά που αναφέρθηκαν. Ως απόρροια της παραπάνω έρευνας, το National Institute for Health and Care Excellence (NICE) του Ηνωμένου Βασιλείου προτείνει πλέον το SLT ως αρχική θεραπεία σε ασθενείς με πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας ήπιας ή μετρίας βαρύτητας η οφθαλμική υπερτονία.
Η επίδραση του SLT στην ενδοφθάμια πίεση διαρκεί σηνήθως 1 με 2 χρόνια αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις και περισσότερο. Το SLT μπορεί να επαναληφθεί με επιτυχία λόγω του εξαιρετικού προφίλ ασφαλείας που έχει. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα του SLT αναφορικά με τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης χρειάζεται 6 εβδομάδες για να φανεί. Σε γενικές γραμμές μάτια τα οποία δεν έχουν ελεγχόμενη ενδοφθάλμια πίεση με αντιγλαυκωματικές σταγόνες, ίσως να μην έχουν την επιθυμητή απόκριση.
Πως γίνεται το laser της επιλεκτικής τραμπεκουλοπλαστικής - SLT;
Το Laser πραγματοποιείται σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου. Δε χρειάζεται κάποια προετοιμασία από την πλευρά του ασθενούς. Το μάτι αναισθητοποιείται με τη χρήση αναισθητικών σταγόνων και ταυτόχρονα γίνεται χρήση των σταγόνων της Πιλοκαρπίνης και Απρακλονιδίνης σε προετοιμασία για το Laser. Με τη χρήση ενός φακού (SLT Latina Gonio Lens) που τοποθετείται στην επιφάνεια του ματιού, το laser εστιάζεται στην στο δικτυωτό ηθμό και γίνεται εφαρμογή αυτού σε έκταση 180 με 360 μοιρών. Ο ασθενής δεν αισθάνεται τίποτα και η διαδικασία διαρκεί ορισμένα λεπτά.
Μετεγχειρητική φροντίδα και πιθανές επιπλοκές:
Μετά από μία ώρα γίνεται έλεγχος της ενδοφθάλμιας πίεσης και ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει άμεσα στις καθημερινές του/της δραστηριότητες. Μπορεί να παρατηρηθεί μία μικρή θόλωση της όρασης και φωτοφοβία μετά το laser που είναι παροδικά.
Ο επανέλεγχος της πίεσης γίνεται στις 6 περίπου εβδομάδες που είναι ο απαιτούμενος χρόνος για τον καθορισμό της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.
Πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες αποτελούν η παροδική αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, φλεγμονή του προσθίου θαλάμου ή μικροαιμορραγία αν και οι τελευταίες δύο είναι εξαιρετικά σπάνιες.
Διασκληρική Κυκλοφωτοπηξία με χρήση laser diode (Transcleral Cyclodiode)
Ενδείξεις και μηχανισμός δράσης:
Η κυκλοφωτοπηξία χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις γλαυκώματος όπου είναι πολύ δύσκολο η πίεση στον οφθαλμό να ελεγχθεί με φαρμακευτική ή χειρουργική θεραπεία ή η χειρουργική θεραπεία έχει αυξημένο κίνδυνο αποτυχίας. Χρησιμοποιείται επίσης συχνά σε νεοαγγεικά και αφακικά, γλαυκώματα μετά από κερατοπλαστική (μεταμόσχευση κερατοειδούς) ή όταν η λειτουργική όραση είναι περιορισμένη. Συνήθως θεωρείται θεραπεία τελευταίας γραμμής λόγω της αυξημένης συχνότητας επιπλοκών.
Ο μηχανισμός δράσης είναι αυτός της καταστροφής του ακτινωτού σώματος με αποτέλεσμα τη μείωση της παραγωγής του υδατοειδούς υγρού. Τα lasers που χρησιμοποιούνται για τη κυκλοφωτοπηξία είναι κατά βάση τύπου Diode.
Πως γίνεται η επέμβαση;
Η επέμβαση απαιτεί τη χρήση πολύ καλής περιοχικής αναισθησίας, σε διαφορετική περίπτωση είναι επίπονη για τον ασθενή. Για αυτόν το λόγο πραγματοποιείται συνήθως σε μονάδα νοσηλείας όπου υπάρχει παρουσία αναισθησιολόγου για να μπορέσει να αντιμετωπιστεί τυχόν αντίδραση στο αναισθητικό που χρησιμοποιείται.
Μετεγχειρητική φροντίδα και πιθανές επιπλοκές:
Δε χρειάζεται κάποια προετοιμασία από την πλευρά του ασθενούς και ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στο σπίτι του την ίδια ημέρα χωρίς περιορισμούς. Απαιτείται συχνή χρήση στεροειδών σταγόνων και ατροπίνης το πρώτο μήνα μετά το laser. Γίνεται έλεγχος της πίεσης την πρώτη μετεγχειρητική μέρα, την πρώτη εβδομάδα και μετά από 4 εβδομάδες μιας και η δράση του laser στους ιστούς δεν είναι άμεση.
Οι βασικές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι το οίδημα της ωχράς κηλίδας που μπορεί να προκαλέσει απώλεια κεντρικής όρασης, φλεγμονή, αιμορραγία, υποτονία (πολύ χαμηλή πίεση) και φθίση του οφθαλμού.
Η κυκλοφωτοπηξία χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις γλαυκώματος όπου είναι πολύ δύσκολο η πίεση στον οφθαλμό να ελεγχθεί με φαρμακευτική ή χειρουργική θεραπεία ή η χειρουργική θεραπεία έχει αυξημένο κίνδυνο αποτυχίας. Χρησιμοποιείται επίσης συχνά σε νεοαγγεικά και αφακικά, γλαυκώματα μετά από κερατοπλαστική (μεταμόσχευση κερατοειδούς) ή όταν η λειτουργική όραση είναι περιορισμένη. Συνήθως θεωρείται θεραπεία τελευταίας γραμμής λόγω της αυξημένης συχνότητας επιπλοκών.
Ο μηχανισμός δράσης είναι αυτός της καταστροφής του ακτινωτού σώματος με αποτέλεσμα τη μείωση της παραγωγής του υδατοειδούς υγρού. Τα lasers που χρησιμοποιούνται για τη κυκλοφωτοπηξία είναι κατά βάση τύπου Diode.
Πως γίνεται η επέμβαση;
Η επέμβαση απαιτεί τη χρήση πολύ καλής περιοχικής αναισθησίας, σε διαφορετική περίπτωση είναι επίπονη για τον ασθενή. Για αυτόν το λόγο πραγματοποιείται συνήθως σε μονάδα νοσηλείας όπου υπάρχει παρουσία αναισθησιολόγου για να μπορέσει να αντιμετωπιστεί τυχόν αντίδραση στο αναισθητικό που χρησιμοποιείται.
Μετεγχειρητική φροντίδα και πιθανές επιπλοκές:
Δε χρειάζεται κάποια προετοιμασία από την πλευρά του ασθενούς και ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στο σπίτι του την ίδια ημέρα χωρίς περιορισμούς. Απαιτείται συχνή χρήση στεροειδών σταγόνων και ατροπίνης το πρώτο μήνα μετά το laser. Γίνεται έλεγχος της πίεσης την πρώτη μετεγχειρητική μέρα, την πρώτη εβδομάδα και μετά από 4 εβδομάδες μιας και η δράση του laser στους ιστούς δεν είναι άμεση.
Οι βασικές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι το οίδημα της ωχράς κηλίδας που μπορεί να προκαλέσει απώλεια κεντρικής όρασης, φλεγμονή, αιμορραγία, υποτονία (πολύ χαμηλή πίεση) και φθίση του οφθαλμού.
Ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία
Ενδείξεις και μηχανισμός δράσης:
Η ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία είναι μία παραλλαγή της διασκληρικής κυκλοφωτοπηξίας. Ο μηχανισμός δράσης είναι ίδιος και στα δύο αυτά είδη laser και η δράση τους επιτυγχάνεται με την καταστροφή του ακτινωτού σώματος που έχει αποτέλεσμα τη μείωση της παραγωγής του υδατοειδούς υγρού. Στην ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία βέβαια αυτό γίνεται με πιο ελεγχόμενο τρόπο μιας και μπορούμε να δούμε άμεσα μέσω της ενδοσκοπικής κάμερας τις αποφύσεις του ακτινωτού σώματος και να εφαρμόσουμε απευθείας το laser βλέπωντας ταυτόχρονα και το αποτέλεσμα αυτού. Για αυτόν τον λόγο, το προφίλ ασφαλείας είναι πολύ καλύτερο από τη διασκληρική κυκλοφωτοπηξία.
Κατά συνέπεια δε θεωρείται θεραπεία τελευταίας γραμμής για ανθεκτικά σε θεραπεία γλαυκώματα αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί επικουρικά μέ επέμβαση καταρράκτη ή συνδυαστική επέμβαση καταρράκτη με κάποια από τις τεχνικές του Minimally Invasive Glaucoma Surgery σε πρωτοπαθή γλαυκώματα ανοιχτής γωνίας.
Ο συγκεκριμένος τύπος laser μπορεί να χρησιμοποιηθεί επίσης για τη βελτίωση της ανατομίας της γωνίας αποχέτευσης σε περιπτώσεις γλαυκώματος κλειστής γωνίας λόγω διάταξης ίριδας “Πλατώ” (Plateau Iris Syndrome).
Μετεγχειρητική φροντίδα και πιθανές επιπλοκές:
Η μετεγχειρητική φροντίδα είναι παρόμοια με αυτή της επέμβασης καταρράκτη μιας και το laser πραγματοποιείται σχεδόν πάντα συνδυαστικά με την επέμβαση καταρράκτη.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να παρουσιαστούν μετά τη χρήση αυτού του Laser είναι αυτές τις φλεγμονής του πρόσθιου θαλάμου, παροδικής αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης, αιμορραγία προσθίου θαλάμου ή οίδημα ωχράς κηλίδας
Η ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία είναι μία παραλλαγή της διασκληρικής κυκλοφωτοπηξίας. Ο μηχανισμός δράσης είναι ίδιος και στα δύο αυτά είδη laser και η δράση τους επιτυγχάνεται με την καταστροφή του ακτινωτού σώματος που έχει αποτέλεσμα τη μείωση της παραγωγής του υδατοειδούς υγρού. Στην ενδοσκοπική κυκλοφωτοπηξία βέβαια αυτό γίνεται με πιο ελεγχόμενο τρόπο μιας και μπορούμε να δούμε άμεσα μέσω της ενδοσκοπικής κάμερας τις αποφύσεις του ακτινωτού σώματος και να εφαρμόσουμε απευθείας το laser βλέπωντας ταυτόχρονα και το αποτέλεσμα αυτού. Για αυτόν τον λόγο, το προφίλ ασφαλείας είναι πολύ καλύτερο από τη διασκληρική κυκλοφωτοπηξία.
Κατά συνέπεια δε θεωρείται θεραπεία τελευταίας γραμμής για ανθεκτικά σε θεραπεία γλαυκώματα αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί επικουρικά μέ επέμβαση καταρράκτη ή συνδυαστική επέμβαση καταρράκτη με κάποια από τις τεχνικές του Minimally Invasive Glaucoma Surgery σε πρωτοπαθή γλαυκώματα ανοιχτής γωνίας.
Ο συγκεκριμένος τύπος laser μπορεί να χρησιμοποιηθεί επίσης για τη βελτίωση της ανατομίας της γωνίας αποχέτευσης σε περιπτώσεις γλαυκώματος κλειστής γωνίας λόγω διάταξης ίριδας “Πλατώ” (Plateau Iris Syndrome).
Μετεγχειρητική φροντίδα και πιθανές επιπλοκές:
Η μετεγχειρητική φροντίδα είναι παρόμοια με αυτή της επέμβασης καταρράκτη μιας και το laser πραγματοποιείται σχεδόν πάντα συνδυαστικά με την επέμβαση καταρράκτη.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να παρουσιαστούν μετά τη χρήση αυτού του Laser είναι αυτές τις φλεγμονής του πρόσθιου θαλάμου, παροδικής αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης, αιμορραγία προσθίου θαλάμου ή οίδημα ωχράς κηλίδας
Μίκροεπεμβατική χειρουργική Γλαυκώματος (MIGS)
Η Μικροεπεμβατική Χειρουργική Γλαυκώματος - Microinvasive Glaucoma Surgery (MIGS) μαζί με τον νεότερο όρο Microinvasive Bleb Surgery (MIBS) έχουν αλλάξει ριζικά τον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζεται το γλαύκωμα σήμερα. Οι επεμβάσεις αυτές δεν αντικαθιστούν πλήρως τις κλασσικες επεμβάσεις της τραμπεκουλεκτομής ή των συσκευών παροχέτευσης. Προσφέρουν όμως ασφαλέστερες χειρουργικές τεχνικές αντιμετώπισης των διαφόρων τύπων γλαυκώματος.
Το γλαύκωμα είναι μία χρόνια νόσος και απαιτείται μακροχρόνιο πλάνο θεραπείας. Η φαρμακευτική θεραπεία, αν και αποτελεσματική για την πλειονότητα των ασθενών, συνοδεύεται συχνά φορές από ανεπιθύμητες ενέργειες και μπορεί να μην είναι αρκετή από μόνη της για να σταματήσει την επιδείνωση της νόσου. Οι επεμβάσεις αυτές γεφυρώνουν το κενό που υπήρχε μέχρι τώρα μεταξύ της φαρμακευτικής θεραπείας και των “μεγαλύτερων” αντί γλαυκωματικών επεμβάσεων.
Ο ιατρός Θωμάς Σιέμπης έχει πραγματοποιήσει εκατοντάδες επεμβάσεις τύπου MIGS και MIBS και είναι πιστοποιημένος χειρουργός των εμφυτευμάτων iStent® , Hydrus® και Preserflo® . Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής του υποεξειδίκευσης στο Πανεπιστήμιο του Τορόντο στον Καναδά, εργάστηκε δίπλα στον παγκοσμίου φήμης καθηγητή Dr Ike Ahmed.
Ο Dr Ike Ahmed θεωρείται ο “πατέρας” της Μικροεπεμβατικής Χειρουργικής Γλαυκώματος (MIGS) και έχει σχεδιάσει, εξέλιξει, και συμμετάσχει στον κλινικό έλεγχο διαφόρων αντιγλαυκωματικών εμφυτευμάτων και τεχνικών. Στο οφθαλμολογικό κέντρο Prism Eye Institute και το νοσοκομείο Credit Valley Hospital του Καναδά, όπου εργάστηκε ο ιατρός Θωμάς Σιέμπης για ένα χρόνο, πραγματοποιούνται χιλιάδες τέτοιες επεμβάσεις σε ετήσια βάση με πρόσβαση στις πιο σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές και μικροεμφυτεύματα. Με αυτόν τον τρόπο, ο ιατρός απέκτησε ουσιαστική εμπειρία σε αυτούς τους τύπους των επεμβάσεων τόσο στο κομμάτι της χειρουργικής τεχνικής αλλά και στη σωστή επιλογή των ασθενών, στον προεγχειρητικό ελέγχο και τη μετεγχειρητική παρακολούθηση.
Ταυτόχρονα, ο ιατρός πραγματοποιεί συνεχείς ελέγχους (clinical audits) των κλινικών αποτελεσμάτων των συγκεκριμένων επεμβάσεων, επιβεβαιώνοντας στην πράξη την αποτελεσματικότητα και το εξαιρετικό προφίλ ασφαλείας αυτών όπως αυτά διατυπώνονται στις κλινικές έρευνες.
Αν κάποιος ασθενής είναι κατάλληλος για αυτού του τύπου τις επεμβάσεις, ο ιατρός θα καθοδηγήσει τον/την ασθενή και μέσω μιας ολοκληρωμένης και εν τω βάθει κλινικής αξιολόγησης και θα προτείνει τον καταλληλότερο τύπο επέμβασης.
Τι είναι τα MIGS και MIBS;
Για αρκετές δεκαετίες οι μόνες διαθέσιμες θεραπείες στο γλαύκωμα ήταν η χρήση φαρμακευτικών αντιγλαυκωματικών σταγόνων, ορισμένα είδη Laser (ALT και YAG ιριδοτομή και μετέπειτα το laser SLT) καθώς και οι χειρουργικές επεμβάσεις της Τραμπεκουλεκτομής και των Αντιγλαυκωματικών Συσκευών Παροχέτευσης.
Οι προαναφερθείσες χειρουργικές επεμβάσεις είναι αρκετά αποτελεσματικές στη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης, ωστόσο έχουν αυξημένα ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών και η διάρκεια “ζωής τους”, δηλαδή το διάστημα για το οποίο παραμένουν λειτουργικές, διαφέρει από ασθενή σε ασθενή λόγω της φυσικής τάσης του οργανισμού να αναπτύσει ουλώδη ιστό που οδηγεί σε απώλεια αποτεμεσματικότητας αυτών σε βάθος χρόνου. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να γίνεται χρήση αυτών των επεμβάσεων μόνο όταν η νόσος έχει προχωρήσει και τα αποτελέσματα να μην είναι τα αναμενόμενα.
Οι επεμβάσεις MIGS και MIBS ήρθαν να καλύψουν το κενό μεταξύ της φαρμακευτικής θεραπείας και των κλασσικών αντιγλαυκωματικών επεμβάσεων προσφέροντας ένα εξαιρετικό προφίλ ασφάλειας και ταυτόχρονα πολύ καλή αποτελεσματικότητα. Με αυτόν τον τρόπο δίνεται η δυνατότητα στον/στην θεράποντα ιατρό να επέμβει νωρίτερα και με ασφάλεια με σκοπό να αλλάξει την πορεία αυτής της χρόνιας νόσου και βελτιώσει την ποιότητα ζωής των ασθενών.
Ο όρος MIGS είναι ένας όρος “ομπρέλα” που περιλαμβάνει όλες τις αντιγλαυκωματικές χειρουργικές επεμβάσεις που έχουν τα εξής χαρακτηριστικά:
-Eκ των έσω τεχνική (Ab-interno profile)
-Ελάχιστα τραυματικες
-Εξαιρετικό προφίλ ασφάλειας και αποτελεσματικότητας
-Γρηγορότερη ανάρρωση σε σχέση με τις κλασσικές αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις.
Στις επεμβάσεις αυτής της κατηγορίας εντάσσονται, μεταξύ άλλων, τα εμφυτεύματα iStent® και Hydrus®, η τεχνική GATT (Goniscopy Assisted Transluminal Trabeculotomy) και η γωνιοτομή με χρήση Kahook Dual Blade (KDB). To iStent®, η τεχνική GATT και η γωνιοτομή με KDB είναι διαθέσιμες αυτή τη στιγμή στην Ελλάδα από τον ιατρό Θωμά Σιέμπη. Αναμένεται το εμφύτευμα Hydrus® να είναι διαθέσιμο για χρήση στο προσεχές διάστημα.
Οι επεμβάσεις MIGS έχουν συνεργιστική ή ουδέτερη δράση μαζί με τις επεμβάσεις καταρράκτη σε αντίθεση με τις επεμβάσεις διηθητικής φυσαλίδας (Bleb surgery) όπως η τραμπεκουλεκτομή των οποίων η αποτελεσματικότητα επηρεάζεται από συνδυαστική επέμβαση αφαίρεσης καταρράκτη.
Ο όρος MIBS (Microinvasive Bleb Surgery) από την άλλη πλευρά, χρησιμοποιείται για να διαφοροποιήσει τις μικροεπεμβατικές αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις στις οποίες υπάρχει δημιουργία της μιας διηθητικής φυσαλλίδας (Bleb). Αυτές είναι εφάμιλλες της τραμπεκουλεκτομής στο κομμάτι της αποτελεσματικότητας (αναφορικά με το βαθμό της μείωσης της ενδοφθάλμιας πίεσης) αλλά με καλύτερο προφίλ ασφάλειας σε σχέση με την τραμπεκουλεκτομή. Πραγματοποιούνται με τη χρήση των ειδικών αντιγλαυκωματικών μικροεμφυτευμάτων όπως το Xen Gel® Stent και Preserflo® SIBS Microshunt. Το Xen ®Gel Stent είναι διαθέσιμο για χρήση στην Ελλάδα από τον ιατρό και αναμένεται το εμφύτευμα Preserflo®.
Οι προαναφερθείσες χειρουργικές επεμβάσεις είναι αρκετά αποτελεσματικές στη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης, ωστόσο έχουν αυξημένα ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών και η διάρκεια “ζωής τους”, δηλαδή το διάστημα για το οποίο παραμένουν λειτουργικές, διαφέρει από ασθενή σε ασθενή λόγω της φυσικής τάσης του οργανισμού να αναπτύσει ουλώδη ιστό που οδηγεί σε απώλεια αποτεμεσματικότητας αυτών σε βάθος χρόνου. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να γίνεται χρήση αυτών των επεμβάσεων μόνο όταν η νόσος έχει προχωρήσει και τα αποτελέσματα να μην είναι τα αναμενόμενα.
Οι επεμβάσεις MIGS και MIBS ήρθαν να καλύψουν το κενό μεταξύ της φαρμακευτικής θεραπείας και των κλασσικών αντιγλαυκωματικών επεμβάσεων προσφέροντας ένα εξαιρετικό προφίλ ασφάλειας και ταυτόχρονα πολύ καλή αποτελεσματικότητα. Με αυτόν τον τρόπο δίνεται η δυνατότητα στον/στην θεράποντα ιατρό να επέμβει νωρίτερα και με ασφάλεια με σκοπό να αλλάξει την πορεία αυτής της χρόνιας νόσου και βελτιώσει την ποιότητα ζωής των ασθενών.
Ο όρος MIGS είναι ένας όρος “ομπρέλα” που περιλαμβάνει όλες τις αντιγλαυκωματικές χειρουργικές επεμβάσεις που έχουν τα εξής χαρακτηριστικά:
-Eκ των έσω τεχνική (Ab-interno profile)
-Ελάχιστα τραυματικες
-Εξαιρετικό προφίλ ασφάλειας και αποτελεσματικότητας
-Γρηγορότερη ανάρρωση σε σχέση με τις κλασσικές αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις.
Στις επεμβάσεις αυτής της κατηγορίας εντάσσονται, μεταξύ άλλων, τα εμφυτεύματα iStent® και Hydrus®, η τεχνική GATT (Goniscopy Assisted Transluminal Trabeculotomy) και η γωνιοτομή με χρήση Kahook Dual Blade (KDB). To iStent®, η τεχνική GATT και η γωνιοτομή με KDB είναι διαθέσιμες αυτή τη στιγμή στην Ελλάδα από τον ιατρό Θωμά Σιέμπη. Αναμένεται το εμφύτευμα Hydrus® να είναι διαθέσιμο για χρήση στο προσεχές διάστημα.
Οι επεμβάσεις MIGS έχουν συνεργιστική ή ουδέτερη δράση μαζί με τις επεμβάσεις καταρράκτη σε αντίθεση με τις επεμβάσεις διηθητικής φυσαλίδας (Bleb surgery) όπως η τραμπεκουλεκτομή των οποίων η αποτελεσματικότητα επηρεάζεται από συνδυαστική επέμβαση αφαίρεσης καταρράκτη.
Ο όρος MIBS (Microinvasive Bleb Surgery) από την άλλη πλευρά, χρησιμοποιείται για να διαφοροποιήσει τις μικροεπεμβατικές αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις στις οποίες υπάρχει δημιουργία της μιας διηθητικής φυσαλλίδας (Bleb). Αυτές είναι εφάμιλλες της τραμπεκουλεκτομής στο κομμάτι της αποτελεσματικότητας (αναφορικά με το βαθμό της μείωσης της ενδοφθάλμιας πίεσης) αλλά με καλύτερο προφίλ ασφάλειας σε σχέση με την τραμπεκουλεκτομή. Πραγματοποιούνται με τη χρήση των ειδικών αντιγλαυκωματικών μικροεμφυτευμάτων όπως το Xen Gel® Stent και Preserflo® SIBS Microshunt. Το Xen ®Gel Stent είναι διαθέσιμο για χρήση στην Ελλάδα από τον ιατρό και αναμένεται το εμφύτευμα Preserflo®.
iStent®
Έιναι το πρώτο εμφύτευμα MIGS που έλαβε έγκριση από τον FDA το 2012 για χρήση σε ασθενείς με ήπιο ή μέτριο γλαύκωμα οι οπόιοι υποβάλλονται σε επέμβαση καταρράκτη.
Παρακάμπτει τα σημεία αυξημένης αντίστασης στο γωνιακό δικτυωτό του οφθαλμού, ενισχύοντας έτσι την αποχέτευση του υδατοειδούς στο κανάλι του Schlemm. Ανήκει στην κατηγορία επεμβάσεων TM bypass (παράκαμψης του γωνιακού δικτυωτού/ηθμού).
Τα iStents έχουν μέγιστη διάμετρο 360 μm και είναι κατασκευασμένα από τιτάνιο (μη μαγνητικό). Είναι συμβατά με μαγνητικούς τομογράφους μέχρι 3 Tesla. Υπάρχουν 3 γενιές. Oι δύο πρώτες είναι διαθέσιμες για χρήση στην Ευρώπη (G1 και G2W) και η τρίτη (iStent infinite) χρησιμοποιείται στις ΗΠΑ και στον Καναδά και αναμένεται σύντομα και στην Ευρώπη.
Πότε γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Πάνω από 1 εκατομμύρια τέτοια εμφυτεύματα έχουν χρησιμοποιηθεί παγκοσμίως και αυτό αντανακλά το εξαιρετικό προφίλ ασφαλείας που παρέχει η συγκεκριμένη συσκευή συνδυαστικά με πολύ καλή αποτελεσματικότητα σε επιλεγμένους γλαυκωματικούς ασθενείς. Πέρα από το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας, πλέον τα iStents χρησιμοποιούνται και σε άλλους τύπους γλαυκώματος όπως το ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα ή πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας χωρίς περιφερικές συνέχειες αλλά και σε επιλεγμένα περιστατικά οφθαλμικής υπερτονίας. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων συνδυάζεται με την επέμβαση καταρράκτη. Αυτό αποτελεί ένα από τα σημαντικά πλεονεκτήματα του συγκεκριμένου αντιγλαυκωματικού μικροεμφυτεύματος μιας και δεν απαιτείται επιπρόσθετη χειρουργική επέμβαση που θα σήμαινε και επιπρόσθετο χειρουργικό κίνδυνο.
Πώς γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Η εμφύτευσή τους γίνεται με τη χρήση ενός ειδικού φακού (γωνιοπρίσματος) μέσω του οποίου ο/η χειρουργός αποκτούν οπτική πρόσβαση στη γωνία αποχέτευσης του υδατοειδούς και τοποθετούν 2 ή 3 iStents στο γωνιακό δικτυωτό. Η επέμβαση γίνεται σε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας με τον ασθενή να γυρίζει σπίτι του την ίδια ημέρα. Πραγματοποιείται συνήθως με τοπική αναισθησία.
Αποτελεσματικότητα και προφίλ ασφαλείας:
Η ενδοφθάλμια πίεση μειώνεται κατά μέσο όρο σε ποσοστό 20% με ή χωρίς μείωση των αντιγλαυκωματικών σταγόνων. Οι κίνδυνοι είναι σε γενικές γραμμές ίδιοι με αυτούς της επέμβασης του καταρράκτη με ελαφρώς αυξημένο κίνδυνο μικροσκοπικής μικροαιμορραγίας στον πρόσθιο θάλαμο που σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις αυτοπεριορίζεται.
Μετεγχειρητική φροντίδα:
Είναι ίδια με αυτής της επέμβασης καταρράκτη, δηλαδή χορηγούνται μετεγχειρητικές σταγόνες για 4 εβδομάδες και γίνεται έλεγχος της ενδοφθάλμιας πίεσης την πρώτη ημερα, εβδομάδα και μήνα. Ο ασθενής μπορεί αν επιστρέψει στις φυσιολογικές του δραστηριότητες σε μία με δύο εβδομάδες.
Παρακάμπτει τα σημεία αυξημένης αντίστασης στο γωνιακό δικτυωτό του οφθαλμού, ενισχύοντας έτσι την αποχέτευση του υδατοειδούς στο κανάλι του Schlemm. Ανήκει στην κατηγορία επεμβάσεων TM bypass (παράκαμψης του γωνιακού δικτυωτού/ηθμού).
Τα iStents έχουν μέγιστη διάμετρο 360 μm και είναι κατασκευασμένα από τιτάνιο (μη μαγνητικό). Είναι συμβατά με μαγνητικούς τομογράφους μέχρι 3 Tesla. Υπάρχουν 3 γενιές. Oι δύο πρώτες είναι διαθέσιμες για χρήση στην Ευρώπη (G1 και G2W) και η τρίτη (iStent infinite) χρησιμοποιείται στις ΗΠΑ και στον Καναδά και αναμένεται σύντομα και στην Ευρώπη.
Πότε γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Πάνω από 1 εκατομμύρια τέτοια εμφυτεύματα έχουν χρησιμοποιηθεί παγκοσμίως και αυτό αντανακλά το εξαιρετικό προφίλ ασφαλείας που παρέχει η συγκεκριμένη συσκευή συνδυαστικά με πολύ καλή αποτελεσματικότητα σε επιλεγμένους γλαυκωματικούς ασθενείς. Πέρα από το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας, πλέον τα iStents χρησιμοποιούνται και σε άλλους τύπους γλαυκώματος όπως το ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα ή πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας χωρίς περιφερικές συνέχειες αλλά και σε επιλεγμένα περιστατικά οφθαλμικής υπερτονίας. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων συνδυάζεται με την επέμβαση καταρράκτη. Αυτό αποτελεί ένα από τα σημαντικά πλεονεκτήματα του συγκεκριμένου αντιγλαυκωματικού μικροεμφυτεύματος μιας και δεν απαιτείται επιπρόσθετη χειρουργική επέμβαση που θα σήμαινε και επιπρόσθετο χειρουργικό κίνδυνο.
Πώς γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Η εμφύτευσή τους γίνεται με τη χρήση ενός ειδικού φακού (γωνιοπρίσματος) μέσω του οποίου ο/η χειρουργός αποκτούν οπτική πρόσβαση στη γωνία αποχέτευσης του υδατοειδούς και τοποθετούν 2 ή 3 iStents στο γωνιακό δικτυωτό. Η επέμβαση γίνεται σε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας με τον ασθενή να γυρίζει σπίτι του την ίδια ημέρα. Πραγματοποιείται συνήθως με τοπική αναισθησία.
Αποτελεσματικότητα και προφίλ ασφαλείας:
Η ενδοφθάλμια πίεση μειώνεται κατά μέσο όρο σε ποσοστό 20% με ή χωρίς μείωση των αντιγλαυκωματικών σταγόνων. Οι κίνδυνοι είναι σε γενικές γραμμές ίδιοι με αυτούς της επέμβασης του καταρράκτη με ελαφρώς αυξημένο κίνδυνο μικροσκοπικής μικροαιμορραγίας στον πρόσθιο θάλαμο που σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις αυτοπεριορίζεται.
Μετεγχειρητική φροντίδα:
Είναι ίδια με αυτής της επέμβασης καταρράκτη, δηλαδή χορηγούνται μετεγχειρητικές σταγόνες για 4 εβδομάδες και γίνεται έλεγχος της ενδοφθάλμιας πίεσης την πρώτη ημερα, εβδομάδα και μήνα. Ο ασθενής μπορεί αν επιστρέψει στις φυσιολογικές του δραστηριότητες σε μία με δύο εβδομάδες.
GATT
Η τεχνική GATT (Gonioscopy Assisted Transluminal Trabeculotomy - Διαυλική Τραμπεκουλοτομή με Χρήση Γωνιοσκοπίας), περιγράφηκε πρώτη φορά το 2014 από την ομάδα του Grover στο Dallas του Texas στις ΗΠΑ και από τότε έχει εφαρμοστεί σε διάφορα κέντρα του εξωτερικού με πολύ καλά αποτελέσματα τόσο σε πρωτοπαθή όσο και δευτεροπαθή γλαυκώματα.
Ανήκει και αυτή, όπως και τα εμφυτεύματα iStent® και Hydrus®, στην κατηγορία επεμβάσεων TM bypass (παράκαμψης του γωνιακού δικτυωτού).
Πότε γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Κλινικές έρευνες έχουν δείξει πως η τεχνική GATT είναι αποτελεσματική σε πρωτοπαθή γλαυκώματα ανοιχτής γωνίας, πρωτοπαθή γλαυκώματα κλειστής γωνίας αλλά και σε ψευδοαποφολιδωτικά, μελαγχρωστικά, ραγοειδικά και νεανικά γλαυκώματα.
Τα πλεονεκτήματα της συγκεκριμένης τεχνικής είναι η εκ των έσω προσέγγιση χώρίς το άνοιγμα του επιπεφυκότα. Αυτό μεταφράζεται σε μία πιο σύντομη και λιγότερο τραυματική για το μάτι επέμβαση και ταυτόχρονα δεν επηρεάζει την αποτέλεσματικότητα αντιγλαυκωματικών επεμβάσεων με χρήση διηθητικής φυσαλίδας - bleb surgery - που μπορεί να χρειαστούν δεύτερο χρόνο. Έχουμε λοιπόν τη δυνατότητα μιάς σταδιακής προσέγγισης στη θεραπευτική στρατηγική. Επίσης υπάρχει δυνατότητα συνδυασμού αυτής της τεχνικής με την επέμβαση καταρράκτη. Μπορεί όμως να γίνει και ως ανεξάρτητη επέμβαση (stand alone) που είναι ιδιαίτερα ελκυστική ως επιλογή σε δευτεροπαθή γλαυκώματα ειδικά άτομα νεότερης ηλικίας που θέλουμε να αποφύγουμε σε πρώτο χρόνο μία πιο επεμβατική αντιγλαυκωματική επέμβαση.
Πως γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Με τη χρήση ενός ειδικού γωνιοφακού, ο/η χειρουργός αποκτούν οπτική πρόσβαση στη γωνία παροχέτευσης του ματιού, δημιουργούν μία μικρή τομή 1-2 χιλιοστών στο γωνιακό δικτυωτό και εισάγουν με μικροχειρουργικά εργαλεία είτε ένα χειρουργικό ράμμα τύπου Prolene ή ένα μικροκαθετήρα με οπτικές ίνες (τύπου iTrack™) στο κανάλι του Schlemm. Όταν ο καθετήρας/ράμμα έχει προωθηθεί 180 με 360 μοίρες μέσα στο κανάλι του Schlemm, με έναν ειδικό χειρισμό αφαιρείται το ράμμα ή ο μικροκαθετήρας και δημιουργείται μια τομή 180 ή 360 μοιρών στο γωνιακό δικτυωτό (Trabecular Meshwork) που παρακάμπτει τα σημεία αντίστασης και παρέχει άμεση πρόσβαση στο υδατοειδές να αποχετευθεί μέσω των αθροιστικών σωληναριών. Η επέμβαση γίνεται σε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας με τον ασθενή να γυρίζει σπίτι του την ίδια ημέρα. Πραγματοποιείται συνήθως με τοπική αναισθησία και μέθη υπό την επίβλεψη αναισθησιολόγου.
Αποτελεσματικότητα, προφίλ ασφαλείας:
Η τεχνική αυτή έχει δείξει εξαιρετικά αποτελέσματα ειδικά σε δευτεροπαθή γλαυκώματα με μέση μείωση τις πίεσης κατά 9 mmHg. Πρέπει όμως να γίνεται σωστή επιλογή περιστατικών. Μπορεί να μην είναι τόσο αποτελεσματική σε γλαυκώματα με πολύ υψηλή ενδοφθάλμια πίεση ή σημαντική έκπτωση των οπτικών πεδίων. Η συχνότητα επιπολοκών που μπορεί να απειλήσουν την όραση είναι εξαιρετικά μικρή και το προφίλ ασφάλειας της τεχνικής είναι καλύτερο από τις κλασσικές αντιγλαυκωματιές επεμβάσεις. Μπορεί να παρατηρηθεί μίκροαιμορραγία στον πρόσθιο θάλαμο ή προσωρινή υπερτονία.
Μετεγχειρητική φροντίδα.
Είναι παρόμοια με αυτής της επέμβασης καταρράκτη, δηλαδή χορηγούνται μετεγχειρητικές σταγόνες για 4 εβδομάδες και γίνεται έλεγχος της ενδοφθάλμιας πίεσης την πρώτη ημερα, εβδομάδα και μήνα. Δίνονται οδηγίες σχετικά με τη συνέχιση ή διακοπή των αντιγλαυκωματικών σταγόνων. Χρειάζεται στενή παρακολούθηση τις πρώτες 6 εβδομάδες. Ο ασθενής συνήθως μπορεί να επιστρέψει στις φυσιολογικές του δραστηριότητες μετά από 6 εβδομάδες.
Ανήκει και αυτή, όπως και τα εμφυτεύματα iStent® και Hydrus®, στην κατηγορία επεμβάσεων TM bypass (παράκαμψης του γωνιακού δικτυωτού).
Πότε γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Κλινικές έρευνες έχουν δείξει πως η τεχνική GATT είναι αποτελεσματική σε πρωτοπαθή γλαυκώματα ανοιχτής γωνίας, πρωτοπαθή γλαυκώματα κλειστής γωνίας αλλά και σε ψευδοαποφολιδωτικά, μελαγχρωστικά, ραγοειδικά και νεανικά γλαυκώματα.
Τα πλεονεκτήματα της συγκεκριμένης τεχνικής είναι η εκ των έσω προσέγγιση χώρίς το άνοιγμα του επιπεφυκότα. Αυτό μεταφράζεται σε μία πιο σύντομη και λιγότερο τραυματική για το μάτι επέμβαση και ταυτόχρονα δεν επηρεάζει την αποτέλεσματικότητα αντιγλαυκωματικών επεμβάσεων με χρήση διηθητικής φυσαλίδας - bleb surgery - που μπορεί να χρειαστούν δεύτερο χρόνο. Έχουμε λοιπόν τη δυνατότητα μιάς σταδιακής προσέγγισης στη θεραπευτική στρατηγική. Επίσης υπάρχει δυνατότητα συνδυασμού αυτής της τεχνικής με την επέμβαση καταρράκτη. Μπορεί όμως να γίνει και ως ανεξάρτητη επέμβαση (stand alone) που είναι ιδιαίτερα ελκυστική ως επιλογή σε δευτεροπαθή γλαυκώματα ειδικά άτομα νεότερης ηλικίας που θέλουμε να αποφύγουμε σε πρώτο χρόνο μία πιο επεμβατική αντιγλαυκωματική επέμβαση.
Πως γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Με τη χρήση ενός ειδικού γωνιοφακού, ο/η χειρουργός αποκτούν οπτική πρόσβαση στη γωνία παροχέτευσης του ματιού, δημιουργούν μία μικρή τομή 1-2 χιλιοστών στο γωνιακό δικτυωτό και εισάγουν με μικροχειρουργικά εργαλεία είτε ένα χειρουργικό ράμμα τύπου Prolene ή ένα μικροκαθετήρα με οπτικές ίνες (τύπου iTrack™) στο κανάλι του Schlemm. Όταν ο καθετήρας/ράμμα έχει προωθηθεί 180 με 360 μοίρες μέσα στο κανάλι του Schlemm, με έναν ειδικό χειρισμό αφαιρείται το ράμμα ή ο μικροκαθετήρας και δημιουργείται μια τομή 180 ή 360 μοιρών στο γωνιακό δικτυωτό (Trabecular Meshwork) που παρακάμπτει τα σημεία αντίστασης και παρέχει άμεση πρόσβαση στο υδατοειδές να αποχετευθεί μέσω των αθροιστικών σωληναριών. Η επέμβαση γίνεται σε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας με τον ασθενή να γυρίζει σπίτι του την ίδια ημέρα. Πραγματοποιείται συνήθως με τοπική αναισθησία και μέθη υπό την επίβλεψη αναισθησιολόγου.
Αποτελεσματικότητα, προφίλ ασφαλείας:
Η τεχνική αυτή έχει δείξει εξαιρετικά αποτελέσματα ειδικά σε δευτεροπαθή γλαυκώματα με μέση μείωση τις πίεσης κατά 9 mmHg. Πρέπει όμως να γίνεται σωστή επιλογή περιστατικών. Μπορεί να μην είναι τόσο αποτελεσματική σε γλαυκώματα με πολύ υψηλή ενδοφθάλμια πίεση ή σημαντική έκπτωση των οπτικών πεδίων. Η συχνότητα επιπολοκών που μπορεί να απειλήσουν την όραση είναι εξαιρετικά μικρή και το προφίλ ασφάλειας της τεχνικής είναι καλύτερο από τις κλασσικές αντιγλαυκωματιές επεμβάσεις. Μπορεί να παρατηρηθεί μίκροαιμορραγία στον πρόσθιο θάλαμο ή προσωρινή υπερτονία.
Μετεγχειρητική φροντίδα.
Είναι παρόμοια με αυτής της επέμβασης καταρράκτη, δηλαδή χορηγούνται μετεγχειρητικές σταγόνες για 4 εβδομάδες και γίνεται έλεγχος της ενδοφθάλμιας πίεσης την πρώτη ημερα, εβδομάδα και μήνα. Δίνονται οδηγίες σχετικά με τη συνέχιση ή διακοπή των αντιγλαυκωματικών σταγόνων. Χρειάζεται στενή παρακολούθηση τις πρώτες 6 εβδομάδες. Ο ασθενής συνήθως μπορεί να επιστρέψει στις φυσιολογικές του δραστηριότητες μετά από 6 εβδομάδες.
Hydrus®
Το μίκροεμφύτευμα Hydrus® έλαβε έγκριση από τον FDA το 2018 για χρήση μαζί με επέμβαση καταρράκτη σε ασθενείς με ήπιο ή μέτριο γλαύκωμα οι οπόιοι υποβάλλονται σε επέμβαση καταρράκτη.
Είναι ένα σχετικά εύκαμπτο πλήρως βιοσυμβατό μικροσκοπικό εμφύτευμα φτιαγμένο από νιτινόλη (55% νικέλιο και 45% τιτάνιο) μήκους 8mm το οποίο είναι ειδικά σχεδιασμένο για εισαγωγή στο κανάλι του Schlemm με σκοπό την παράκαμψη των αυξημένων αντιστάσεων του γωνιακού δικτυωτού (Trabecular Meshwork -TM) με ταυτόχρονη διαστολή του καναλιού του Schlemm. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται αύξηση της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού και μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης.
Πότε γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Πραγματοποιείται σε συνδυασμό με επέμβαση καταρράκτη σε ασθενείς που έχουν συμπτωματικό καταρράκτη και πάσχουν από πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας ή ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα με σχετικά ελεγχόμενη ενδοφθάλμια πίεση σε μια ή περισσότερες κατηγορίες αντιγλαυκωματικών σταγόνων.Η επέμβαση γίνεται σε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας με τον ασθενή να γυρίζει σπίτι του την ίδια ημέρα. Πραγματοποιείται συνήθως με τοπική αναισθησία.
Πως γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Η χειρουργική τεχνική είναι παρόμοια με τις προαναφερθείσες τεχνικές GATT και iStent όπου με τη χρήση ενός ειδικού γωνιοφακού γίνεται μία μικρή τομή στο γωνιακό δικτυωτό και εισαγωγή του εμφυτεύματος στο κανάλι του Schlemm με τη χρήση του ενθετήρα μίας χρήσης.
Αποτελεσματικότητα, προφίλ ασφαλείας:
Η μελέτη Horizon, η μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη έρευνα στον τομέα των MIGS μέχρι τώρα, απέδειξε την αποτελεσματικότητα του Hydrus μαζί με το εξαιρετικό προφίλ ασφαλείας αυτού σε ασθενείς με ήπιο ή μέτριο γλαύκωμα οι οπόιοι υποβάλλονται σε επέμβαση καταρράκτη και ταυτόχρονη ένθεση του εμφυτεύματος. Στα αποτελέσματα των 2 ετών, η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης ήταν κατά 43% μεγαλύτερη στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε συνδυαστική επέμβαση (καταρράκτη - Hydrus). Στα 5 χρόνια, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε συνδυαστική επέμβαση καταρράκτη με Hydrus είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες μείωσης της ενδοφθάλμιας πίεσης κατά 20% σε σχέση με την προεγχειρητική πίεση και μεγαλύτερες πιθανότητες να μην χρειάζονται αντιγλαυκωματικές σταγόνες συγκριτικά με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν μόνο σε επέμβαση καταρράκτη. Ακόμα πιο σημαντικό ήταν το εύρημα της προστατευτικής δράσης του εμφυτεύματος στη διατήρηση των οπτικών πεδίων σε σχέση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν μόνο σε επέμβαση καταρράκτη αλλά και η μείωση κατά 50% της πιθανότητας για επιπρόσθετη αντιγλαυκωματική επέμβαση με χρήση διηθητικής φυσαλίδας (Bleb surgery) όπως η τραμπεκουλεκτομή. Οι βασικότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι να παρατηρηθεί μίκροαιμορραγία στον πρόσθιο θάλαμο ή προσωρινή υπερτονία.
Μετεγχειρητική φροντίδα:
Είναι ίδια με αυτής της επέμβασης iStent και της επέμβασης του καταρράκτη, δηλαδή χορηγούνται μετεγχειρητικές σταγόνες για 4 εβδομάδες και γίνεται έλεγχος της ενδοφθάλμιας πίεσης την πρώτη ημερα, εββομάδα και μήνα.
***Το εμφύτευμα είναι διαθέσιμο για χρήση στις ΗΠΑ, Καναδά, Ηνωμένο Βασίλειο και άλλες χώρες τις Ευρώπης και αναμένεται να είναι σύντομα διαθέσιμο και στην Ελλάδα.
Είναι ένα σχετικά εύκαμπτο πλήρως βιοσυμβατό μικροσκοπικό εμφύτευμα φτιαγμένο από νιτινόλη (55% νικέλιο και 45% τιτάνιο) μήκους 8mm το οποίο είναι ειδικά σχεδιασμένο για εισαγωγή στο κανάλι του Schlemm με σκοπό την παράκαμψη των αυξημένων αντιστάσεων του γωνιακού δικτυωτού (Trabecular Meshwork -TM) με ταυτόχρονη διαστολή του καναλιού του Schlemm. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται αύξηση της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού και μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης.
Πότε γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Πραγματοποιείται σε συνδυασμό με επέμβαση καταρράκτη σε ασθενείς που έχουν συμπτωματικό καταρράκτη και πάσχουν από πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας ή ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα με σχετικά ελεγχόμενη ενδοφθάλμια πίεση σε μια ή περισσότερες κατηγορίες αντιγλαυκωματικών σταγόνων.Η επέμβαση γίνεται σε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας με τον ασθενή να γυρίζει σπίτι του την ίδια ημέρα. Πραγματοποιείται συνήθως με τοπική αναισθησία.
Πως γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Η χειρουργική τεχνική είναι παρόμοια με τις προαναφερθείσες τεχνικές GATT και iStent όπου με τη χρήση ενός ειδικού γωνιοφακού γίνεται μία μικρή τομή στο γωνιακό δικτυωτό και εισαγωγή του εμφυτεύματος στο κανάλι του Schlemm με τη χρήση του ενθετήρα μίας χρήσης.
Αποτελεσματικότητα, προφίλ ασφαλείας:
Η μελέτη Horizon, η μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη έρευνα στον τομέα των MIGS μέχρι τώρα, απέδειξε την αποτελεσματικότητα του Hydrus μαζί με το εξαιρετικό προφίλ ασφαλείας αυτού σε ασθενείς με ήπιο ή μέτριο γλαύκωμα οι οπόιοι υποβάλλονται σε επέμβαση καταρράκτη και ταυτόχρονη ένθεση του εμφυτεύματος. Στα αποτελέσματα των 2 ετών, η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης ήταν κατά 43% μεγαλύτερη στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε συνδυαστική επέμβαση (καταρράκτη - Hydrus). Στα 5 χρόνια, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε συνδυαστική επέμβαση καταρράκτη με Hydrus είχαν μεγαλύτερες πιθανότητες μείωσης της ενδοφθάλμιας πίεσης κατά 20% σε σχέση με την προεγχειρητική πίεση και μεγαλύτερες πιθανότητες να μην χρειάζονται αντιγλαυκωματικές σταγόνες συγκριτικά με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν μόνο σε επέμβαση καταρράκτη. Ακόμα πιο σημαντικό ήταν το εύρημα της προστατευτικής δράσης του εμφυτεύματος στη διατήρηση των οπτικών πεδίων σε σχέση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν μόνο σε επέμβαση καταρράκτη αλλά και η μείωση κατά 50% της πιθανότητας για επιπρόσθετη αντιγλαυκωματική επέμβαση με χρήση διηθητικής φυσαλίδας (Bleb surgery) όπως η τραμπεκουλεκτομή. Οι βασικότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι να παρατηρηθεί μίκροαιμορραγία στον πρόσθιο θάλαμο ή προσωρινή υπερτονία.
Μετεγχειρητική φροντίδα:
Είναι ίδια με αυτής της επέμβασης iStent και της επέμβασης του καταρράκτη, δηλαδή χορηγούνται μετεγχειρητικές σταγόνες για 4 εβδομάδες και γίνεται έλεγχος της ενδοφθάλμιας πίεσης την πρώτη ημερα, εββομάδα και μήνα.
***Το εμφύτευμα είναι διαθέσιμο για χρήση στις ΗΠΑ, Καναδά, Ηνωμένο Βασίλειο και άλλες χώρες τις Ευρώπης και αναμένεται να είναι σύντομα διαθέσιμο και στην Ελλάδα.
Xen Gel Stent®
Το Xen Gel Stent® είναι ένας υδρόφιλος μικροσωλήνας μήκους 6mm με εσωτερική διάμετρο 45μm ή 63μm . Είναι φτιαγμένο από ζελατίνη και και προσαρμόζεται στον ιστό χωρίς να προκαλεί αντίδραση ίνωσης γύρω από αυτό.
Εγκρίθηκε από τον FDA το 2016 για χρήση σε πρωτοπαθή γλαυκώματα ανοιχτής γωνίας, ψευδοαποφολιδωτικά και μελαγχρωστικά γλαυκώματα που είναι ανθεκτικά σε φαρμακευτική θεραπεία ή επί αποτυχίας προηγούμενης αντιγλαυκωματικής χειρουργικής επέμβασης. Ανήκει στην κατηγορία των MIBS - Microinvasive Bleb Surgery, των επεμβάσεων δηλαδή όπου γίνεται πλήρης παράκαμψη της γωνίας αποχέτευσης και απευθείας αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού κάτω από των επιπεφυκότα με την αντίστοιχη δημιουργία φυαλλίδας διήθησης (bleb surgery).
Πότε γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με πρωτοπαθή γλαυκώματα ανοιχτής γωνίας, πρωτοπαθή γλαυκώματα κλειστής γωνίας χωρίς περιφερικές συνέχειες συνδυαστικά με επέμβαση καταρράκτη, ψευδοαποφολιδωτικά και μελαγχρωστικά γλαυκώματα.
Ιδανικά γίνεται μεμονωμένη επέμβαση (ως stand alone) χωρίς ταυτόχρονη επέμβαση καταρράκτη για να αυξηθούν οι πιθανότητες επιτυχίας. Αποτελεί μια καλή επιλογή όταν επιδιώκουμε μια σημαντική μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης αλλά ταυτόχρονα θέλουμε να μειώσουμε τους κινδύνους που ενέχει μία μεγαλύτερη αντιγλαυκωματική επέμβαση όπως η τραμπεκουλεκτομή. Κατά συνέπεια προσφέρει μία μέση λύση αναφορικά με τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης, μεγαλύτερη από μία επέμβαση τύπου TM bypass, όπως οι προαναφερθείσες αλλά όχι τόσο εκτεταμένη μείωση όπως η τραμπεκουλεκτομή.
Σε σχέση με την επέμβαση της τραμπεκουλεκτομής, τα πλεονεκτήματα του Xen Gel Stent® περιλαμβάνουν λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές σχετιζόμενες με υποτονία, καλύτερη μορφολογία φυσαλίδας διήθησης, γηγορότερη ανάρρωση του ασθενούς καθώς και η δυνατότητα επιπρόσθετων αντιγλαυκωματικών επεμβάσεων στο μέλλον.
Πως γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Η επέμβαση μπορεί να γίνει με διάφορες τεχνικές (ab interno or ab externo - open or closed conjunctiva - εκ των έσω ή έξω με άνοιγμα ή όχι του επιπεφυκότα). Η επέμβαση γίνεται σε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας με τον ασθενή να γυρίζει σπίτι του την ίδια ημέρα. Πραγματοποιείται συνήθως με περιοχική αναισθησία και μέθη υπό την επίβλεψη αναισθησιολόγου.
Αποτελεσματικότητα, προφίλ ασφαλείας:
Αναφορικά με την αποτελεσματικότητα αυτού, η τυχαιοποιημένη έρευνα GPS (Gold-Standard Pathway Study), που δημοσιεύτηκε το 2023 και έλαβε χώρα σε εξειδικευμένα οφθαλμολογικά κέντρα των ΗΠΑ, συνέκρινε το Xen Gel Stent με την επέμβαση της τραμπεκουλεκτομής σε ασθενείςμε γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας. 20% των ασθενών είχαν “βαριά” νόσο με βάση την έκπτωση των οπτικών τους πεδίων. Η έρευνα αυτή έδειξε πως στους 12 μήνες, η αποτελεσματικότητα της Τραμπεκουλεκτομής και του Xen Gel Stent είναι παρόμοια με το κριτήριο επιτυχίας να είναι η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης χωρίς αύξηση των αντιγλαυκωματικών σταγόνων. Το group του Xen Gel Stent είχε γρηγορότερη ανάρρωση, λιγότερες μετεγχειρητικές μικροεπεμβάσεις και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Μετεγχειρητική φροντίδα:
Όπως κάθε αντιγλαυκωματική επέμβαση με φυσαλίδα διήθησης, έτσι και το εμφύτευμα Xen χρειάζεται πολύ στενή παρακολούθηση τις πρώτες μετεγχειρητικές εβδομάδες από τον/την θεράποντα χειρουργό μιας και συχνά απαιτούνται συμπληρωματικές μικροεπεμβάσεις όπως η έγχυση αντιμεταβολιτών υποεπιπεφυκοτικά ή επεμβάσεις τύπου “needling” που μπορούν να γίνουν σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου. Αυτοί οι επιπρόσθετοι μετεγχειρητικοί χειρισμοί γίνονται ανάλογα με την απόκριση του ματιού στην επέμβαση και αποσκοπούν στην αύξηση του ποσοστού μακροχρόνιας επιτυχίας αυτής.
Εγκρίθηκε από τον FDA το 2016 για χρήση σε πρωτοπαθή γλαυκώματα ανοιχτής γωνίας, ψευδοαποφολιδωτικά και μελαγχρωστικά γλαυκώματα που είναι ανθεκτικά σε φαρμακευτική θεραπεία ή επί αποτυχίας προηγούμενης αντιγλαυκωματικής χειρουργικής επέμβασης. Ανήκει στην κατηγορία των MIBS - Microinvasive Bleb Surgery, των επεμβάσεων δηλαδή όπου γίνεται πλήρης παράκαμψη της γωνίας αποχέτευσης και απευθείας αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού κάτω από των επιπεφυκότα με την αντίστοιχη δημιουργία φυαλλίδας διήθησης (bleb surgery).
Πότε γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με πρωτοπαθή γλαυκώματα ανοιχτής γωνίας, πρωτοπαθή γλαυκώματα κλειστής γωνίας χωρίς περιφερικές συνέχειες συνδυαστικά με επέμβαση καταρράκτη, ψευδοαποφολιδωτικά και μελαγχρωστικά γλαυκώματα.
Ιδανικά γίνεται μεμονωμένη επέμβαση (ως stand alone) χωρίς ταυτόχρονη επέμβαση καταρράκτη για να αυξηθούν οι πιθανότητες επιτυχίας. Αποτελεί μια καλή επιλογή όταν επιδιώκουμε μια σημαντική μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης αλλά ταυτόχρονα θέλουμε να μειώσουμε τους κινδύνους που ενέχει μία μεγαλύτερη αντιγλαυκωματική επέμβαση όπως η τραμπεκουλεκτομή. Κατά συνέπεια προσφέρει μία μέση λύση αναφορικά με τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης, μεγαλύτερη από μία επέμβαση τύπου TM bypass, όπως οι προαναφερθείσες αλλά όχι τόσο εκτεταμένη μείωση όπως η τραμπεκουλεκτομή.
Σε σχέση με την επέμβαση της τραμπεκουλεκτομής, τα πλεονεκτήματα του Xen Gel Stent® περιλαμβάνουν λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές σχετιζόμενες με υποτονία, καλύτερη μορφολογία φυσαλίδας διήθησης, γηγορότερη ανάρρωση του ασθενούς καθώς και η δυνατότητα επιπρόσθετων αντιγλαυκωματικών επεμβάσεων στο μέλλον.
Πως γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Η επέμβαση μπορεί να γίνει με διάφορες τεχνικές (ab interno or ab externo - open or closed conjunctiva - εκ των έσω ή έξω με άνοιγμα ή όχι του επιπεφυκότα). Η επέμβαση γίνεται σε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας με τον ασθενή να γυρίζει σπίτι του την ίδια ημέρα. Πραγματοποιείται συνήθως με περιοχική αναισθησία και μέθη υπό την επίβλεψη αναισθησιολόγου.
Αποτελεσματικότητα, προφίλ ασφαλείας:
Αναφορικά με την αποτελεσματικότητα αυτού, η τυχαιοποιημένη έρευνα GPS (Gold-Standard Pathway Study), που δημοσιεύτηκε το 2023 και έλαβε χώρα σε εξειδικευμένα οφθαλμολογικά κέντρα των ΗΠΑ, συνέκρινε το Xen Gel Stent με την επέμβαση της τραμπεκουλεκτομής σε ασθενείςμε γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας. 20% των ασθενών είχαν “βαριά” νόσο με βάση την έκπτωση των οπτικών τους πεδίων. Η έρευνα αυτή έδειξε πως στους 12 μήνες, η αποτελεσματικότητα της Τραμπεκουλεκτομής και του Xen Gel Stent είναι παρόμοια με το κριτήριο επιτυχίας να είναι η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης χωρίς αύξηση των αντιγλαυκωματικών σταγόνων. Το group του Xen Gel Stent είχε γρηγορότερη ανάρρωση, λιγότερες μετεγχειρητικές μικροεπεμβάσεις και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Μετεγχειρητική φροντίδα:
Όπως κάθε αντιγλαυκωματική επέμβαση με φυσαλίδα διήθησης, έτσι και το εμφύτευμα Xen χρειάζεται πολύ στενή παρακολούθηση τις πρώτες μετεγχειρητικές εβδομάδες από τον/την θεράποντα χειρουργό μιας και συχνά απαιτούνται συμπληρωματικές μικροεπεμβάσεις όπως η έγχυση αντιμεταβολιτών υποεπιπεφυκοτικά ή επεμβάσεις τύπου “needling” που μπορούν να γίνουν σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου. Αυτοί οι επιπρόσθετοι μετεγχειρητικοί χειρισμοί γίνονται ανάλογα με την απόκριση του ματιού στην επέμβαση και αποσκοπούν στην αύξηση του ποσοστού μακροχρόνιας επιτυχίας αυτής.
Preserflo™
Το εμφύτευμα Preserflo™ είναι κατασκευασμένο από ένα βιοσυμβατό υλικό που ονομάζεται SIBS (poly(styrene-block- isobutylene-block-styrene)). Λόγω του ειδικού σχεδιασμού του, με διαστάσεις 8.5mm μήκος και 70μm εσωτερική διάμετρος, η πιθανότητες της υποτονίας μειώνονται. Έχει παρόμοιο μηχανισμό δράσης με το εμφύτευμα Xen με τη δημιουργία διηθητικής φυσαλίδας και επιτυγχάνει μειώσεις στην ενδοφθάλμια πίεση εφάμιλλες με αυτές της τραμπεκουλεκτομής.
Πότε γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Χρησιμοποιείται όταν οι οφθαλμικές αντιγλαυκωματικές σταγόνες ή θεραπείες με laser δεν είναι αρκετές από μόνες τους στο να μειώσουν την ενδοφθάλμια πίεση σε ασφαλή επίπεδα και να προλάβουν τη μη αναστρέψιμη απώλεια όρασης. Με άλλα λόγια, όταν η ενδοφθάλμια πίεση είναι εκτός στόχου με αντίστοιχη επιδείνωση των οπτικών πεδίων και μια MIGS επέμβαση να δεν είναι αρκετή. Ουσιαστικά μπορεί σε πολύ μεγάλο βαθμό να υποκαταστήσει την επέμβαση της τραμπεκουλεκτομής
Το εμφύτευμα είναι κατάλληλο για γλαυκωματικούς ασθενείς με Πρωτοπαθές Γλαύκωμα Ανοιχτής Γωνίας ή Κλειστής Γωνίας χωρίς περιφερικές πρόσθιες συνέχειες τουλάχιστον στο άνω τεταρτημόριο και συνήθως μαζί με επέμβαση καταρράκτη. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις Ψευδοαποφολιδωτικού, Μελαγχρωστικόυ, Συγγενούς ή Νεανικού και Σχετιζόμενου με αυξημένη επισκληρική πίεση (Sturge Webber) Γλαύκωματος.
Πως γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Η επέμβαση γίνεται σε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας με τον ασθενή να γυρίζει σπίτι του την ίδια ημέρα. Πραγματοποιείται συνήθως με περιοχική αναισθησία και μέθη υπό την επίβλεψη αναισθησιολόγου. Γίνεται διατομή και προσεκτικοί χειρισμοί του επιπεφυκότα και της κάψας του Tenons, χρήση αντιμεταβολιτών τύπου Μιτουκίνης C και προσεκτική τοποθέτηση του εμφυτεύματος στο πρόσθιο θάλαμο δια μέσου του σκληρού χιτώνα και της γωνίας αποχέτευσης. Το εγγύς τμήμα αυτού μένει κάτω από την κάψα του Tenons.
Αποτελεσματικότητα, προφίλ ασφαλείας:
Η αναδρομική ανάλυση των αποτελεσμάτων της χρήσης του Preserflo σε μία εταιρογενή ομάδα γλαυκωματικών ασθενών με μη ελεγχόμενη ενδοφθάλμια πίεση από την ομάδα του Dr Ike Ahmed στο Τορόντο του Καναδά έδειξε πως η συγκεκριμένη επέμβαση έχει ποσοστά επιτυχίας παρόμοια με αυτά της Τραμπεκουλεκτομής στα 3 χρόνια με εξαιρετική μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης και πιο προβλέψιμη η μετεγχειρητική περίοδος με λιγότερη μετεγχειρητική φροντίδα. Η μελέτη αυτή η οποία δημοσιεύτηκε το 2023 είναι η μεγαλύτερη του είδους στον κόσμο.
Τα αποτελέσματα αυτά συνάδουν με την κλινική εμπειρία του ιατρού Θωμά Σιέμπη που έχει πραγματοποιήσει μεγάλο αριθμό επεμβάσεων με τη χρήση του εμφυτεύματος Preserflo στον Καναδά. Μερικά ακόμα πλεονεκτήματα είναι η καλύτερη μορφολογία φυσαλίδας διήθησης (στο άνω ρινικό ημιμόριο) που επιτρέπει και άλλες αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις και η δυνατότητα αναθεώρησης της επέμβασης με εκτομή της κάψας του Tenons. Με σωστή τοποθέτηση (πάνω από 600μm) από το ενδοθήλιο, ο κίνδυνος απώλειας ενδοθηλιακών κυττάρων μειώνεται σημαντικά.
Μετεγχειρητική φροντίδα:
Χρειάζεται πολύ στενή παρακολούθηση τις πρώτες μετεγχειρητικές εβδομάδες από τον/την θεράποντα χειρουργό μιας και συχνά απαιτούνται συμπληρωματικές μικροεπεμβάσεις παρόμοια με το Xen Gel Stent. Η ανάρρωση είναι γρηγορότερη και η μετεγχειρητικές επισκέψεις τείνουν να είναι λιγότερες από μία τραμπεκουλεκτομή.
***Το εμφύτευμα είναι διαθέσιμο για χρήση στις ΗΠΑ, Καναδά, Ηνωμένο Βασίλειο και άλλες χώρες τις Ευρώπης και αναμένεται να είναι διαθέσιμο και στην Ελλάδα στο προσεχές μέλλον.
Πότε γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Χρησιμοποιείται όταν οι οφθαλμικές αντιγλαυκωματικές σταγόνες ή θεραπείες με laser δεν είναι αρκετές από μόνες τους στο να μειώσουν την ενδοφθάλμια πίεση σε ασφαλή επίπεδα και να προλάβουν τη μη αναστρέψιμη απώλεια όρασης. Με άλλα λόγια, όταν η ενδοφθάλμια πίεση είναι εκτός στόχου με αντίστοιχη επιδείνωση των οπτικών πεδίων και μια MIGS επέμβαση να δεν είναι αρκετή. Ουσιαστικά μπορεί σε πολύ μεγάλο βαθμό να υποκαταστήσει την επέμβαση της τραμπεκουλεκτομής
Το εμφύτευμα είναι κατάλληλο για γλαυκωματικούς ασθενείς με Πρωτοπαθές Γλαύκωμα Ανοιχτής Γωνίας ή Κλειστής Γωνίας χωρίς περιφερικές πρόσθιες συνέχειες τουλάχιστον στο άνω τεταρτημόριο και συνήθως μαζί με επέμβαση καταρράκτη. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις Ψευδοαποφολιδωτικού, Μελαγχρωστικόυ, Συγγενούς ή Νεανικού και Σχετιζόμενου με αυξημένη επισκληρική πίεση (Sturge Webber) Γλαύκωματος.
Πως γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Η επέμβαση γίνεται σε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας με τον ασθενή να γυρίζει σπίτι του την ίδια ημέρα. Πραγματοποιείται συνήθως με περιοχική αναισθησία και μέθη υπό την επίβλεψη αναισθησιολόγου. Γίνεται διατομή και προσεκτικοί χειρισμοί του επιπεφυκότα και της κάψας του Tenons, χρήση αντιμεταβολιτών τύπου Μιτουκίνης C και προσεκτική τοποθέτηση του εμφυτεύματος στο πρόσθιο θάλαμο δια μέσου του σκληρού χιτώνα και της γωνίας αποχέτευσης. Το εγγύς τμήμα αυτού μένει κάτω από την κάψα του Tenons.
Αποτελεσματικότητα, προφίλ ασφαλείας:
Η αναδρομική ανάλυση των αποτελεσμάτων της χρήσης του Preserflo σε μία εταιρογενή ομάδα γλαυκωματικών ασθενών με μη ελεγχόμενη ενδοφθάλμια πίεση από την ομάδα του Dr Ike Ahmed στο Τορόντο του Καναδά έδειξε πως η συγκεκριμένη επέμβαση έχει ποσοστά επιτυχίας παρόμοια με αυτά της Τραμπεκουλεκτομής στα 3 χρόνια με εξαιρετική μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης και πιο προβλέψιμη η μετεγχειρητική περίοδος με λιγότερη μετεγχειρητική φροντίδα. Η μελέτη αυτή η οποία δημοσιεύτηκε το 2023 είναι η μεγαλύτερη του είδους στον κόσμο.
Τα αποτελέσματα αυτά συνάδουν με την κλινική εμπειρία του ιατρού Θωμά Σιέμπη που έχει πραγματοποιήσει μεγάλο αριθμό επεμβάσεων με τη χρήση του εμφυτεύματος Preserflo στον Καναδά. Μερικά ακόμα πλεονεκτήματα είναι η καλύτερη μορφολογία φυσαλίδας διήθησης (στο άνω ρινικό ημιμόριο) που επιτρέπει και άλλες αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις και η δυνατότητα αναθεώρησης της επέμβασης με εκτομή της κάψας του Tenons. Με σωστή τοποθέτηση (πάνω από 600μm) από το ενδοθήλιο, ο κίνδυνος απώλειας ενδοθηλιακών κυττάρων μειώνεται σημαντικά.
Μετεγχειρητική φροντίδα:
Χρειάζεται πολύ στενή παρακολούθηση τις πρώτες μετεγχειρητικές εβδομάδες από τον/την θεράποντα χειρουργό μιας και συχνά απαιτούνται συμπληρωματικές μικροεπεμβάσεις παρόμοια με το Xen Gel Stent. Η ανάρρωση είναι γρηγορότερη και η μετεγχειρητικές επισκέψεις τείνουν να είναι λιγότερες από μία τραμπεκουλεκτομή.
***Το εμφύτευμα είναι διαθέσιμο για χρήση στις ΗΠΑ, Καναδά, Ηνωμένο Βασίλειο και άλλες χώρες τις Ευρώπης και αναμένεται να είναι διαθέσιμο και στην Ελλάδα στο προσεχές μέλλον.
Τραμπεκουλεκτομή και Συσκευές Παροχέτευσης
Οι επεμβάσεις της τραμπεκουλεκτομής και των αντιγλαυκωματικών συσκευών παροχέτευσης έχουν αποτελέσει για δεκαετίες τις επέμβασεις επιλογής επί αποτυχίας της φαρμακευτικής θεραπείας να ελέγξει την ενδοφθάλμια πίεση και κατ’επέκταση του ρυθμού επιδείνωσης της γλαυκωματικής νόσου.
Οι επεμβάσεις αυτές είναι αρκετά αποτελεσματικές στη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Λόγω όμως της φύσης τους, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών όπως η υποτονία, το κακοήθες γλαύκωμα (Malignant Glaucoma), διαρροές από τη φυσαλίδα διήθησης, χοριοειδική αποκόλληση και μετεγχειρητική λοίμωξη.
Για αυτόν τον λόγο είναι πολύ σημαντικό τέτοιες επεμβάσεις να πραγματοποιούνται από εξειδικευμένους χειρουργούς στο Γλαυκώμα. Ο ιατρός Θωμάς Σιέμπης έχει πολύ μεγάλη εμπειρία στην πραγματοποίηση των επεμβάσεων αυτών αλλά και στη μετεγχειρητική τους φροντίδα που είναι εξίσου σημαντική με τη χειρουργική τεχνική. Τόσο οι επεμβάσεις των αντιγλαυκωματικών συσκευών παροχέτευσης όσο και η επέμβαση της τραμπεκουλεκτομής απαιτούν στενή παρακολούθηση τις πρώτες ημέρες και εβδομάδες μετά την επέμβαση για να αντιμετωπιστούν τυχόν επιπλοκές που χρήζουν άμεσης αντιμετώπισης αλλά και να γίνουν μικροεπεμβάσεις οι οποίες θα βελτιώσουν τη λειτουργία αυτών .
Τραμπεκουλεκτομή
Η τραμπεκουλεκτομή είναι μία χειρουργική επέμβαση που αποσκοπεί στη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης από επίπεδα που προκαλούν περεταίρω γλαυκωματική βλάβη στο οπτικό νεύρο και απώλεια όρασης. Είναι η πιο συχνή αντιγλαυκωματική χειρουργική επέμβαση, η τεχνική της οποίας έχει εξελιχθεί με διάφορες παραλλαγές τις τελευταίες 5 περίπου δεκαετίες.
Πότε γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Υπάρχουν περιπτώσεις όπου οι οφθαλμικές αντιγλαυκωματικές σταγόνες ή θεραπείες με laser δεν είναι αρκετές από μόνες τους στο να μειώσουν την ενδοφθάλμια πίεση σε ασφαλή επίπεδα και να προλάβουν τη μη αναστρέψιμη απώλεια όρασης. Ανάλογα με τον τύπο της γλαυκωματικής νόσου, την ηλικία, το επίπεδο της ενδοφθάλμιας πίεσης και το επιθυμητό επίπεδο μείωσης αυτής, μπορεί να προταθεί από το χειρουργό η συγκεκριμένη επέμβαση για να διατηρηθεί η υπάρχουσα λειτουργική όραση. Η επέμβαση αυτή δεν βελτιώνει την όραση ή επαναφέρει το κομμάτι της όρασης που έχει χαθεί ήδη εξαιτίας του γλαύκωματος αλλά στην πλειονότητα των περιπτώσεων μειώνει σημαντικά την εξέλιξη της γλαυκωματικής νόσου και προλαβαίνει την περεταίρω απώλεια όρασης.
Πως γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Η επέμβαση γίνεται σε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας με τον ασθενή να γυρίζει σπίτι του την ίδια ημέρα. Πραγματοποιείται συνήθως με τοπική αναισθησία συνοδευόμενη με μια ελαφρά μέθη υπό την επίβλεψη αναισθησιολόγου αλλά είναι δυνατόν να γίνει και με εξ’ολοκλήρου γενική αναισθησία. Η διάρκεια της επέμβασης είναι κατά μέσο όρο 45 λεπτά με μία ώρα.
Με τη συγκεκριμένη τεχνική δημιουργείται ένα νέο σύστημα παροχέτευσης του υδατοειδούς υγρού, του υγρού που παράγεται μέσα στο μάτι μιας και η προβληματική παροχέτευση αυτού αποτελεί τη βάση για την αύξηση της ενδοφθάλμια πίεσης .Πιο συγκεκριμένα, δημιουργείται ένα μικρό άνοιγμα στο σκληρό χιτώνα (λευκό τμήμα του ματιού) το οποίο κατασκευάζεται με τέτοιο τρόπο ώστε σε συνδυασμό με τη χρήση εσωτερικών ραμμάτων, να ρυθμίζεται με σωστό τρόπο η παροχέτευση του (υδατοειδούς) υγρού μέσα στο μάτι. Το άνοιγμα αυτό καλύπτεται από το φυσικό διάφανο ιστό που περιβάλει το μάτι και ονομάζεται επιπεφυκότας, δημιουργώντας έτσι τη λεγόμενη διηθητική φυσαλίδα (bleb).
Κατά τη διάρκεια της επέμβασης χρησιμοποιείται το φάρμακο Μιτομυκίνη C, ένα φάρμακο με αντικαρκινικές ιδιότητες η χρήση του οποίου έχει αποδειχθεί πως βελτιώνει τα ποσοστά επιτυχίας της συγκεκριμένης επέμβασης μειώνοντας τη διαδικασία της φυσικής ουλοποίησης που δημιουργείται από το μάτι μετά την επέμβαση.
Μετεγχειρητική φροντίδα:
Η συγκεκριμένη επέμβαση είναι μια απαιτητική επέμβαση όσον αφορά τη μετεγχειρητική της φροντίδα. Είναι καίρια τόσο η εμπειρία του ιατρού στη διαχείριση τυχόν επιπλοκών που μπορεί να προκύψουν μετά την επέμβαση όσο και η πολύ στενή παρακολούθηση του ασθενούς κατά τη διάρκεια των πρώτων πολύ σημαντικών μετεγχειρητικών εβδομάδων. Είναι συχνό να χρειάζονται μικροεπεμβάσεις σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου όπως η αφαίρεση των εσωτερικών ραμμάτων που καθορίζουν το ρυθμό παροχέτευσης του υδατοειδούς υγρού με laser, ή πραγματοποίηση εγχύσεων με αντι-ουλοποιητικούς παράγοντες όπως η 5-Φθοριο-ουρακίλη.
Αποτελεσματικότητα και προφίλ ασφαλείας:
Όλες οι αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις έρχονται αντιμέτωπες με τη φυσική αντίδραση του ματιού στην επέμβαση, αυτής ουλοποίησης, και ο βάθμός/ένταση αυτής καθορίζει, μαζί με τη χειρουργική τεχνική και την προεγχειρητική κατάσταση του επιπεφυκότα, την μακροχρόνια αποτέλεσματικότητα της επέμβασης.
Σε γενικές γραμμές, μετά από μια επέμβαση τραμπεκουλεκτομής η Ενδοφθάλμια πίεση ελέγχεται με ή χωρίς τη χρήση σταγόνων σε ποσοστό 80% κατά τον πρώτο χρόνο. Το ποσοστό αυτό διαφέρει ανάλογα με τον ασθενή και εξαρτάται από τον τύπο του γλαυκώματος, την ηλικία, ιστορικό προηγούμενων επεμβάσεων γλαυκωμάτων και άλλους παράγοντες.
Όπως κάθε οφθαλμολογική επέμβαση, ο βασικός αλλά σπάνιος κίνδυνος είναι η απώλεια όρασης σε ποσοστό ένα της χιλοίς λόγω εσωτερικής αιμορραγίας ή μόλυνσης του οφθαλμού. Κατά τη διάρκεια του άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου άλλες επιπλοκές όπως χαμηλή ή υψηλή ενδοφθάλμια πίεση ή φλεγμονή μπορούν να εμφανιστούν αλλά συνήθως αντιμετωπίζονται επιτυχώς.
Ο χειρουργός αναλύει κάθε πτυχή της επέμβασης στον ασθενή πριν το χειρουργείο κατά τη διάρκεια της προ-εγχειρητικής επίσκεψης παρέχοντας επίσης ενημερωτικά φυλλάδια.
Μετεγχειρητική φροντίδα:
Xρειάζεται πολύ στενή παρακολούθηση τις πρώτες μετεγχειρητικές εβδομάδες από τον/την θεράποντα χειρουργό μιας και συχνά απαιτούνται συμπληρωματικές μικροεπεμβάσεις όπως η λύση ραμμάτων με χρήση Argon Laser (Argon Laser Suture Lysis), έγχυση αντιμεταβολιτών υποεπιπεφυκοτικά ή επεμβάσεις τύπου “needling” που μπορούν να γίνουν σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου. Αυτοί οι επιπρόσθετοι μετεγχειρητικοί χειρισμοί γίνονται ανάλογα με την απόκριση του ματιού στην επέμβαση και αποσκοπούν στην αύξηση του ποσοστού μακροχρόνιας επιτυχίας αυτής.
Πότε γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Υπάρχουν περιπτώσεις όπου οι οφθαλμικές αντιγλαυκωματικές σταγόνες ή θεραπείες με laser δεν είναι αρκετές από μόνες τους στο να μειώσουν την ενδοφθάλμια πίεση σε ασφαλή επίπεδα και να προλάβουν τη μη αναστρέψιμη απώλεια όρασης. Ανάλογα με τον τύπο της γλαυκωματικής νόσου, την ηλικία, το επίπεδο της ενδοφθάλμιας πίεσης και το επιθυμητό επίπεδο μείωσης αυτής, μπορεί να προταθεί από το χειρουργό η συγκεκριμένη επέμβαση για να διατηρηθεί η υπάρχουσα λειτουργική όραση. Η επέμβαση αυτή δεν βελτιώνει την όραση ή επαναφέρει το κομμάτι της όρασης που έχει χαθεί ήδη εξαιτίας του γλαύκωματος αλλά στην πλειονότητα των περιπτώσεων μειώνει σημαντικά την εξέλιξη της γλαυκωματικής νόσου και προλαβαίνει την περεταίρω απώλεια όρασης.
Πως γίνεται η συγκεκριμένη επέμβαση;
Η επέμβαση γίνεται σε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας με τον ασθενή να γυρίζει σπίτι του την ίδια ημέρα. Πραγματοποιείται συνήθως με τοπική αναισθησία συνοδευόμενη με μια ελαφρά μέθη υπό την επίβλεψη αναισθησιολόγου αλλά είναι δυνατόν να γίνει και με εξ’ολοκλήρου γενική αναισθησία. Η διάρκεια της επέμβασης είναι κατά μέσο όρο 45 λεπτά με μία ώρα.
Με τη συγκεκριμένη τεχνική δημιουργείται ένα νέο σύστημα παροχέτευσης του υδατοειδούς υγρού, του υγρού που παράγεται μέσα στο μάτι μιας και η προβληματική παροχέτευση αυτού αποτελεί τη βάση για την αύξηση της ενδοφθάλμια πίεσης .Πιο συγκεκριμένα, δημιουργείται ένα μικρό άνοιγμα στο σκληρό χιτώνα (λευκό τμήμα του ματιού) το οποίο κατασκευάζεται με τέτοιο τρόπο ώστε σε συνδυασμό με τη χρήση εσωτερικών ραμμάτων, να ρυθμίζεται με σωστό τρόπο η παροχέτευση του (υδατοειδούς) υγρού μέσα στο μάτι. Το άνοιγμα αυτό καλύπτεται από το φυσικό διάφανο ιστό που περιβάλει το μάτι και ονομάζεται επιπεφυκότας, δημιουργώντας έτσι τη λεγόμενη διηθητική φυσαλίδα (bleb).
Κατά τη διάρκεια της επέμβασης χρησιμοποιείται το φάρμακο Μιτομυκίνη C, ένα φάρμακο με αντικαρκινικές ιδιότητες η χρήση του οποίου έχει αποδειχθεί πως βελτιώνει τα ποσοστά επιτυχίας της συγκεκριμένης επέμβασης μειώνοντας τη διαδικασία της φυσικής ουλοποίησης που δημιουργείται από το μάτι μετά την επέμβαση.
Μετεγχειρητική φροντίδα:
Η συγκεκριμένη επέμβαση είναι μια απαιτητική επέμβαση όσον αφορά τη μετεγχειρητική της φροντίδα. Είναι καίρια τόσο η εμπειρία του ιατρού στη διαχείριση τυχόν επιπλοκών που μπορεί να προκύψουν μετά την επέμβαση όσο και η πολύ στενή παρακολούθηση του ασθενούς κατά τη διάρκεια των πρώτων πολύ σημαντικών μετεγχειρητικών εβδομάδων. Είναι συχνό να χρειάζονται μικροεπεμβάσεις σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου όπως η αφαίρεση των εσωτερικών ραμμάτων που καθορίζουν το ρυθμό παροχέτευσης του υδατοειδούς υγρού με laser, ή πραγματοποίηση εγχύσεων με αντι-ουλοποιητικούς παράγοντες όπως η 5-Φθοριο-ουρακίλη.
Αποτελεσματικότητα και προφίλ ασφαλείας:
Όλες οι αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις έρχονται αντιμέτωπες με τη φυσική αντίδραση του ματιού στην επέμβαση, αυτής ουλοποίησης, και ο βάθμός/ένταση αυτής καθορίζει, μαζί με τη χειρουργική τεχνική και την προεγχειρητική κατάσταση του επιπεφυκότα, την μακροχρόνια αποτέλεσματικότητα της επέμβασης.
Σε γενικές γραμμές, μετά από μια επέμβαση τραμπεκουλεκτομής η Ενδοφθάλμια πίεση ελέγχεται με ή χωρίς τη χρήση σταγόνων σε ποσοστό 80% κατά τον πρώτο χρόνο. Το ποσοστό αυτό διαφέρει ανάλογα με τον ασθενή και εξαρτάται από τον τύπο του γλαυκώματος, την ηλικία, ιστορικό προηγούμενων επεμβάσεων γλαυκωμάτων και άλλους παράγοντες.
Όπως κάθε οφθαλμολογική επέμβαση, ο βασικός αλλά σπάνιος κίνδυνος είναι η απώλεια όρασης σε ποσοστό ένα της χιλοίς λόγω εσωτερικής αιμορραγίας ή μόλυνσης του οφθαλμού. Κατά τη διάρκεια του άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου άλλες επιπλοκές όπως χαμηλή ή υψηλή ενδοφθάλμια πίεση ή φλεγμονή μπορούν να εμφανιστούν αλλά συνήθως αντιμετωπίζονται επιτυχώς.
Ο χειρουργός αναλύει κάθε πτυχή της επέμβασης στον ασθενή πριν το χειρουργείο κατά τη διάρκεια της προ-εγχειρητικής επίσκεψης παρέχοντας επίσης ενημερωτικά φυλλάδια.
Μετεγχειρητική φροντίδα:
Xρειάζεται πολύ στενή παρακολούθηση τις πρώτες μετεγχειρητικές εβδομάδες από τον/την θεράποντα χειρουργό μιας και συχνά απαιτούνται συμπληρωματικές μικροεπεμβάσεις όπως η λύση ραμμάτων με χρήση Argon Laser (Argon Laser Suture Lysis), έγχυση αντιμεταβολιτών υποεπιπεφυκοτικά ή επεμβάσεις τύπου “needling” που μπορούν να γίνουν σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου. Αυτοί οι επιπρόσθετοι μετεγχειρητικοί χειρισμοί γίνονται ανάλογα με την απόκριση του ματιού στην επέμβαση και αποσκοπούν στην αύξηση του ποσοστού μακροχρόνιας επιτυχίας αυτής.
Συσκευές Παροχέτευσης
Οι αντιγλαυκωματικές συσκευές παροχέτευσης (Glaucoma Drainage Devices) χρησιμοποιούνται εδώ και δεκαετίες για τη θεραπεία γλαυκωμάτων ανθεκτικά σε φαρμακευτική ή προηγούμενη χειρουργική θεραπεία.
Οι πιο γνωστές συσκευές είναι η συσκευή Ahmed (FP7), Baerveldt (350 και 250), η συσκευή Clear Path, η συσκευή Molteno και πιο πρόσφατα ο σωλήνας Paul. Οι βασικές διαφορές των διαφόρων συσκευών αφορούν το μέγεθος της επιφάνειας αποχέτευσης αυτών (Plate), την ύπαρξη ή μη βαλβιδικού μηχανισμού και τη διάμετρο του σωλήνα. Ο ιατρός έχει μεγάλη εμπειρία στην τοποθέτηση και μετεγχειρητική φροντίδα τέτοιων συσκευών.
Πότε γίνονται οι συγκεκριμένες επέμβασεις;
Οι επεμβάσεις αυτές γίνονται είτε επί αποτυχίας μιας προηγούμενης αντιγλαυκωματικής επέμβασης (συνήθως μιας τραμπεκουλεκτομής σε πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας ή ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα) είτε ως πρώτη επέμβαση σε περιστατικά όπου υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αποτυχίας μιας επέμβασης με πρόσθια φυσαλίδα διήθησης (όπως για παράδειγμα με μίας τραμπεκουλεκτομής ή των εμφύτευματων Xen ή Preserflo). Στην τελευταία περίπτωση, περιλαμβάνονται κατηγορίες γλαυκωμάτων όπως τα νεοαγγεικά, ορισμένα ραγοειδικά, δυσγενεσίες των προσθίων μορίων, σχετιζόμενα με προηγούμενη κερατόπλαστική και πρωτοπαθή γλαυκώματα κλειστής γωνίας με εκτεταμένες περιφερικές πρόσθιες συνέχειες. Επίσης, σε ασθενείς με μη ελεγχόμενη ενδοφθάλμια πίεση επι παρουσίας αυξημένης φλεγμονής της οφθαλμικής επιφάνειας ή σε ασθενείς άνω των 80 ετών όπου ο επιπεφυκότας είναι λεπτότερος από νεότερα άτομα, ενδείκνυται επίσης η τοποθέτηση μιας αντιγλαυκωματικής συσκευής παροχέτευσης.
Οι επεμβάσεις αυτές δεν βελτιώνουν την όραση ή επαναφέρουν το κομμάτι της όρασης που έχει χαθεί ήδη εξαιτίας της γλαυκωματικής νόσου αλλά στην πλειονότητα των περιπτώσεων μειώνουν σημαντικά την εξέλιξη της νόσου και προλαβαίνουν την περεταίρω απώλεια όρασης.
Πως γίνονται οι συγκεκριμένες επέμβασεις;
Η τοποθέτηση μίας συσκευής παροχέτευσης γίνεται σε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας με τον ασθενή να γυρίζει σπίτι του την ίδια ημέρα. Πραγματοποιείται συνήθως με τοπική και περιοχική αναισθησία συνοδευόμενη με μια ελαφρά μέθη υπό την επίβλεψη αναισθησιολόγου αλλά είναι δυνατόν να γίνει και με εξ’ολοκλήρου γενική αναισθησία. Η διάρκεια της επέμβασης είναι κατά μέσο όρο 1 ώρα και 15 λεπτά. Δημιουργείται ένα νέο σύστημα παροχέτευσης του υδατοειδούς υγρού, του υγρού δηλαδή που παράγεται μέσα στο μάτι, διαμέσου του σωλήνα παροχέτευσης. Το υγρό αυτό παροχετεύεται ύποεπιπεφυκοτικά. Συνήθως χρησιμοποιείται ένα ειδικά επεξεργασμένο μόσχευμα περικαρδίου (Tutoplast ®) για την κάλυψη του σωλήνα κάτω από τον επιπεφυκότα για να μειωθεί η πιθανότητα λέπτυνσης του επικεφυκότα και «έκθεσης» του εμφυτεύματος κάτι το οποίο αποτελεί κίνδυνο μόλυνσης του οφθαλμού.
Αποτελεσματικότητα και προφίλ ασφαλείας:
Οι επεμβάσεις αυτές, ειδικά αυτές με τη χρήση βαλβιδικού μηχανισμού όπως η Ahmed Glaucoma Valve, έχουν συνολικά ένα πολύ καλό προφίλ ασφαλείας και είναι προβλέψιμες στην πλειονότητα των περιπτώσεων όσον αφορά τη μετεγχειρητική τους πορεία. Αναφορικά με την αποτελεσματικότητά τους, μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση δραστικά σε περιπτώσεις υψηλών προεγχειρητικών πιέσεων. Έρευνες έχουν δείξει πως στα πέντε χρόνια μετά την επέμβαση, πως η μέση ενδοφθάλμια πίεση είναι περίπου στα 14-15mmHg με 2.5 αντιγλαυκωματικές σταγόνες. Όπως όλες οι αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις, η αποτελεσματικότητα αυτών μειώνεται με την πάροδο του χρόνου λόγω ανάπτυξης ουλώδους ιστού με το ποσοστό επιτυχίας να είναι 65% στην πενταετία.
Μετεγχειρητική φροντίδα:
Η μετεγχειρητική φροντίδα διαφέρει ανάλογα με τον τύπο του εμφυτεύματος με την αντιγλαυκωματική συσκευή Baerveldt να απαιτεί πιο στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση. Ο θεράπων χειρουργός χρειάζεται να δει τον/την ασθενή την πρώτη μετεγχειρητική μέρα, εβδομάδα και μετέπειτα ανάλογα με την κλινική εικόνα για τη διαχείριση τυχόν επιπλοκών που μπορεί να προκύψουν μετά την επέμβαση.
Οι πιο γνωστές συσκευές είναι η συσκευή Ahmed (FP7), Baerveldt (350 και 250), η συσκευή Clear Path, η συσκευή Molteno και πιο πρόσφατα ο σωλήνας Paul. Οι βασικές διαφορές των διαφόρων συσκευών αφορούν το μέγεθος της επιφάνειας αποχέτευσης αυτών (Plate), την ύπαρξη ή μη βαλβιδικού μηχανισμού και τη διάμετρο του σωλήνα. Ο ιατρός έχει μεγάλη εμπειρία στην τοποθέτηση και μετεγχειρητική φροντίδα τέτοιων συσκευών.
Πότε γίνονται οι συγκεκριμένες επέμβασεις;
Οι επεμβάσεις αυτές γίνονται είτε επί αποτυχίας μιας προηγούμενης αντιγλαυκωματικής επέμβασης (συνήθως μιας τραμπεκουλεκτομής σε πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας ή ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα) είτε ως πρώτη επέμβαση σε περιστατικά όπου υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αποτυχίας μιας επέμβασης με πρόσθια φυσαλίδα διήθησης (όπως για παράδειγμα με μίας τραμπεκουλεκτομής ή των εμφύτευματων Xen ή Preserflo). Στην τελευταία περίπτωση, περιλαμβάνονται κατηγορίες γλαυκωμάτων όπως τα νεοαγγεικά, ορισμένα ραγοειδικά, δυσγενεσίες των προσθίων μορίων, σχετιζόμενα με προηγούμενη κερατόπλαστική και πρωτοπαθή γλαυκώματα κλειστής γωνίας με εκτεταμένες περιφερικές πρόσθιες συνέχειες. Επίσης, σε ασθενείς με μη ελεγχόμενη ενδοφθάλμια πίεση επι παρουσίας αυξημένης φλεγμονής της οφθαλμικής επιφάνειας ή σε ασθενείς άνω των 80 ετών όπου ο επιπεφυκότας είναι λεπτότερος από νεότερα άτομα, ενδείκνυται επίσης η τοποθέτηση μιας αντιγλαυκωματικής συσκευής παροχέτευσης.
Οι επεμβάσεις αυτές δεν βελτιώνουν την όραση ή επαναφέρουν το κομμάτι της όρασης που έχει χαθεί ήδη εξαιτίας της γλαυκωματικής νόσου αλλά στην πλειονότητα των περιπτώσεων μειώνουν σημαντικά την εξέλιξη της νόσου και προλαβαίνουν την περεταίρω απώλεια όρασης.
Πως γίνονται οι συγκεκριμένες επέμβασεις;
Η τοποθέτηση μίας συσκευής παροχέτευσης γίνεται σε μονάδα ημερήσιας νοσηλείας με τον ασθενή να γυρίζει σπίτι του την ίδια ημέρα. Πραγματοποιείται συνήθως με τοπική και περιοχική αναισθησία συνοδευόμενη με μια ελαφρά μέθη υπό την επίβλεψη αναισθησιολόγου αλλά είναι δυνατόν να γίνει και με εξ’ολοκλήρου γενική αναισθησία. Η διάρκεια της επέμβασης είναι κατά μέσο όρο 1 ώρα και 15 λεπτά. Δημιουργείται ένα νέο σύστημα παροχέτευσης του υδατοειδούς υγρού, του υγρού δηλαδή που παράγεται μέσα στο μάτι, διαμέσου του σωλήνα παροχέτευσης. Το υγρό αυτό παροχετεύεται ύποεπιπεφυκοτικά. Συνήθως χρησιμοποιείται ένα ειδικά επεξεργασμένο μόσχευμα περικαρδίου (Tutoplast ®) για την κάλυψη του σωλήνα κάτω από τον επιπεφυκότα για να μειωθεί η πιθανότητα λέπτυνσης του επικεφυκότα και «έκθεσης» του εμφυτεύματος κάτι το οποίο αποτελεί κίνδυνο μόλυνσης του οφθαλμού.
Αποτελεσματικότητα και προφίλ ασφαλείας:
Οι επεμβάσεις αυτές, ειδικά αυτές με τη χρήση βαλβιδικού μηχανισμού όπως η Ahmed Glaucoma Valve, έχουν συνολικά ένα πολύ καλό προφίλ ασφαλείας και είναι προβλέψιμες στην πλειονότητα των περιπτώσεων όσον αφορά τη μετεγχειρητική τους πορεία. Αναφορικά με την αποτελεσματικότητά τους, μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση δραστικά σε περιπτώσεις υψηλών προεγχειρητικών πιέσεων. Έρευνες έχουν δείξει πως στα πέντε χρόνια μετά την επέμβαση, πως η μέση ενδοφθάλμια πίεση είναι περίπου στα 14-15mmHg με 2.5 αντιγλαυκωματικές σταγόνες. Όπως όλες οι αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις, η αποτελεσματικότητα αυτών μειώνεται με την πάροδο του χρόνου λόγω ανάπτυξης ουλώδους ιστού με το ποσοστό επιτυχίας να είναι 65% στην πενταετία.
Μετεγχειρητική φροντίδα:
Η μετεγχειρητική φροντίδα διαφέρει ανάλογα με τον τύπο του εμφυτεύματος με την αντιγλαυκωματική συσκευή Baerveldt να απαιτεί πιο στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση. Ο θεράπων χειρουργός χρειάζεται να δει τον/την ασθενή την πρώτη μετεγχειρητική μέρα, εβδομάδα και μετέπειτα ανάλογα με την κλινική εικόνα για τη διαχείριση τυχόν επιπλοκών που μπορεί να προκύψουν μετά την επέμβαση.
Χειρουργική αναθεώρηση αντιγλαυκωματικών επεμβάσεων
Οι αντιγλαυκωματικές επεμβάσεις της τραμπεκουλεκτομής και αυτών με τοποθέτηση συσκευής παροχέτευσης χρειάζονται ενίοτε να αναθεωρηθούν χειρουργικά είτε λόγω δυσλειτουργίας αυτών και μειωμένης αποτελεσματικότητας τους στη μείωση της Ενδοφθάλμιας Πίεσης είτε λόγω εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών. Το ίδιο ισχύει και για τις επεμβάσεις με χρήση εμφυτευμάτων τύπου Xen ή Preserflo. Αυτού του είδους επεμβάσεις είναι σύνθετες και απαιτούν γνώση και κατανόηση της φυσιολογίας των επεμβάσεων και των λόγων αποτυχίας τους αλλά και ειδικούς χειρισμούς των ιστών. Κατά συνέπεια είναι επιτακτικό να γίνονται από ειδικούς χειρουργούς γλαυκώματος. Ο ιατρός έχει σημαντική εμπειρία στην χειρουργική αναθεώρηση αντιγλαυκωματικών επεμβάσεων.
Αναθεώρηση επεμβάσεων τραμπεκουλεκτομής ή MIBS (Xen/Preserflo)
Όσον αφορά την επέμβαση της τραμπεκουλεκτομής, σε περιπτώσεις υποτονίας, δηλαδή αρκετά μειωμένης Ενδοφθάλμιας Πίεσης σε βαθμό που προκαλεί απώλεια όρασης είτε λόγω ωχροπάθειας (Hypotony Maculopathy) είτε λόγω εκτεταμένης αποκόλλησης του χοριοειδούς χιτώνα, μπορεί να χρειαστεί χειρουργική αναθεώρηση. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο θεράπων ιατρός τοποθετεί ειδικά ράμματα στη φυσαλίδα διήθησης για να περιορίσει την αποχεύτευση του υδατοειδούς υγρού και σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί να γίνει “αναίρεση” της επέμβασης με τοποθέτεση κάποιου μοσχεύματος (τύπου Tutoplast) για να “κλείσει” το σημείο από το οποίο αποχετεύεται το υδατοειδές υγρό. Αν η υποτονία οφείλεται σε διαρροή από τη φυσαλίδα διήθησης μπορεί να χρειαστεί αναθεώρηση της συρραφής του επιπεφυκότα. Οι περιπτώσεις υποτονίας στις επεμβάσεις MIBS με χρήση εμφυτευμάτων Xen ή Preserflo είναι εξαιρετικά σπάνιες μιας και τα εμφυτεύματα αυτά είναι ειδικά σχεδιασμένα για να μην αναπτύσσεται υποτονία και η αναθεώρηση αυτών γίνεται κατά περίπτωση ανάλογα το αίτιο.
Αν η επέμβαση της τραμπεκουλεκτομής σταματήσει να παροχετεύει το υδατοειδές υγρό αποτελεσματικά λόγω ανάπτυξης ουλώδους ιστού, τότε σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να γίνει επέμβαση τύπου “needling” για να δημιουργηθεί μία νέα δίοδο επικοινωνίας του υδατοειδές υγρό με τον υποεπιπεφικοτικό χώρο μαζί με έγχυση αντιμεταβολιτών.
Στις επεμβάσεις MIBS, μπορεί επίσης να γίνει “needling” και επι αποτυχίας αυτού χειρουργική αναθεώρηση με διάνοιξη του επιπεφυκότα και εκτομή του περίσσιου ουλώδους ιστού με ή χωρίς αλλαγή του εμφυτεύματος και έγχυση αντιμεταβολιτών. Τέλος, ένας ακόμα λόγος για αναθεώρηση της επέμβασης της τραμπεκουλεκτομής ή επεμβάσεων τύπου MIBS είναι η περίπτωση η φυσαλίδα διήθησης (bleb) να είναι αρκετά εκτεταμένη και να προκαλεί συμπτώματα δυσφορίας στον ασθενή.
Αναθεώρηση επεμβάσεων με συσκευή παροχέτευσης
Αναφορικά με τους λόγους για αναθεώρηση μίας αντιγλαυκωματικής επέμβασης όπου έχει γίνει ένθεση συσκευής παροχέτευσης, οι συνηθέστεροι λόγοι είναι η έκθεση είτε του σωλήνα παροχεύτευσης είτε της “πλάκας - plate" της συσκευής λόγω λέπτυνσης και ελείμματος του επιπεφυκότα. Αν συμβεί κάτι τέτοιο, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος λοίμωξης στον οφθαλμό και απώλειας όρασης και απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Στις επεμβάσεις αυτές γίνονται ειδικοί χειρισμοί του υγιούς επιπεφυκότα και με τη δημιουργία ειδικών flaps +- τοποθέτηση μοσχευμάτων (Tutoplast ή σκληρικό μόσχευμα) γίνεται προσπάθεια κάλυψης της συσκευής.
Σπανιότερα, μπορεί να χρειαστεί χειρουργική αναθεώρηση μίας επέμβασης συσκευής παροχέτευσης λόγω ανάπτυξης διπλωπίας ή σε περιπτώσεις ελλιπούς παροχέτευσης. Οι αιτίες για τα παραπάνω είναι η εκτεταμένη ανάπτυξη ουλώδους ιστού ο οποίος μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά.
Αναθεώρηση επεμβάσεων τραμπεκουλεκτομής ή MIBS (Xen/Preserflo)
Όσον αφορά την επέμβαση της τραμπεκουλεκτομής, σε περιπτώσεις υποτονίας, δηλαδή αρκετά μειωμένης Ενδοφθάλμιας Πίεσης σε βαθμό που προκαλεί απώλεια όρασης είτε λόγω ωχροπάθειας (Hypotony Maculopathy) είτε λόγω εκτεταμένης αποκόλλησης του χοριοειδούς χιτώνα, μπορεί να χρειαστεί χειρουργική αναθεώρηση. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο θεράπων ιατρός τοποθετεί ειδικά ράμματα στη φυσαλίδα διήθησης για να περιορίσει την αποχεύτευση του υδατοειδούς υγρού και σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί να γίνει “αναίρεση” της επέμβασης με τοποθέτεση κάποιου μοσχεύματος (τύπου Tutoplast) για να “κλείσει” το σημείο από το οποίο αποχετεύεται το υδατοειδές υγρό. Αν η υποτονία οφείλεται σε διαρροή από τη φυσαλίδα διήθησης μπορεί να χρειαστεί αναθεώρηση της συρραφής του επιπεφυκότα. Οι περιπτώσεις υποτονίας στις επεμβάσεις MIBS με χρήση εμφυτευμάτων Xen ή Preserflo είναι εξαιρετικά σπάνιες μιας και τα εμφυτεύματα αυτά είναι ειδικά σχεδιασμένα για να μην αναπτύσσεται υποτονία και η αναθεώρηση αυτών γίνεται κατά περίπτωση ανάλογα το αίτιο.
Αν η επέμβαση της τραμπεκουλεκτομής σταματήσει να παροχετεύει το υδατοειδές υγρό αποτελεσματικά λόγω ανάπτυξης ουλώδους ιστού, τότε σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να γίνει επέμβαση τύπου “needling” για να δημιουργηθεί μία νέα δίοδο επικοινωνίας του υδατοειδές υγρό με τον υποεπιπεφικοτικό χώρο μαζί με έγχυση αντιμεταβολιτών.
Στις επεμβάσεις MIBS, μπορεί επίσης να γίνει “needling” και επι αποτυχίας αυτού χειρουργική αναθεώρηση με διάνοιξη του επιπεφυκότα και εκτομή του περίσσιου ουλώδους ιστού με ή χωρίς αλλαγή του εμφυτεύματος και έγχυση αντιμεταβολιτών. Τέλος, ένας ακόμα λόγος για αναθεώρηση της επέμβασης της τραμπεκουλεκτομής ή επεμβάσεων τύπου MIBS είναι η περίπτωση η φυσαλίδα διήθησης (bleb) να είναι αρκετά εκτεταμένη και να προκαλεί συμπτώματα δυσφορίας στον ασθενή.
Αναθεώρηση επεμβάσεων με συσκευή παροχέτευσης
Αναφορικά με τους λόγους για αναθεώρηση μίας αντιγλαυκωματικής επέμβασης όπου έχει γίνει ένθεση συσκευής παροχέτευσης, οι συνηθέστεροι λόγοι είναι η έκθεση είτε του σωλήνα παροχεύτευσης είτε της “πλάκας - plate" της συσκευής λόγω λέπτυνσης και ελείμματος του επιπεφυκότα. Αν συμβεί κάτι τέτοιο, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος λοίμωξης στον οφθαλμό και απώλειας όρασης και απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Στις επεμβάσεις αυτές γίνονται ειδικοί χειρισμοί του υγιούς επιπεφυκότα και με τη δημιουργία ειδικών flaps +- τοποθέτηση μοσχευμάτων (Tutoplast ή σκληρικό μόσχευμα) γίνεται προσπάθεια κάλυψης της συσκευής.
Σπανιότερα, μπορεί να χρειαστεί χειρουργική αναθεώρηση μίας επέμβασης συσκευής παροχέτευσης λόγω ανάπτυξης διπλωπίας ή σε περιπτώσεις ελλιπούς παροχέτευσης. Οι αιτίες για τα παραπάνω είναι η εκτεταμένη ανάπτυξη ουλώδους ιστού ο οποίος μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά.
Επικοινωνήστε μαζί μας
Ο ιατρός δέχεται ασθενείς στο υπερσύγχρονο ιατρείο του στο κέντρο της Θεσσαλονίκης στην όδο Μητροπόλεως 110 και στην Κλινική Άγιος Λουκάς κατόπιν ραντεβού.
Για να κλείσετε ραντεβού, καλέστε στο 2313 022 975