Πρόσθια Μόρια

Υπάρχουν περιπτώσεις όπου η αφαίρεση του καταρράκτη είναι αρκετά περίπλοκη και απαιτεί εξειδικευμένες τεχνικές για την αποκατάσταση της όρασης του ασθενούς και την αποφυγή σοβαρών επιπλοκών.

Τέτοιες περιπτώσεις περιλαμβάνουν την αφαίρεση καταρράκτη επί ιστορικού ψευδοαποφολίδωσης, προηγούμενου τραυματισμού, φλεγμονής του οφθαλμού, υψηλής μυωπίας, ιστορικού οξέως γλαυκώματος κλειστής γωνίας ή πολύμικρού αξονικού μήκους (Nanophthalmos).

Οι λόγοι για τους οποίους οι παραπάνω παθήσεις καθιστούν την επέμβαση καταρράκτη περίπλοκη είναι μεταξύ άλλων η πιθανή αστάθεια του κρυσταλλοειδούς φακού/καταρράκτη, η ύπαρξη μικρής κόρης, η παρουσία πολύ ρηχού πρόσθιου θαλάμου, η πιθανότητα διεγχειρητικού κακοήθους γλαυκώματος ή η παρουσία υαλοειδούς στον πρόσθιο θάλαμο.

Για αυτόν τον λόγο είναι απαραίτητο ο χειρουργός να εντοπίσει τα παραπάνω κλινικά σημεία στον προεγχειρητικό έλεγχο και ταυτόχρονα να είναι σε θέση να εφαρμόσει τις κατάλληλες τεχνικές κατά τη διάρκεια της επέμβασης για την ασφαλή πραγματοποίηση αυτής. 

Ενδεικτικά αναφέρεται πως πέρα από το γεγονός πως η χειρουργική τεχνική της φακοθρυψίας πρέπει να είναι όσο πιο «φιλική» γίνεται στη Ζίννειο ζώνη (τα εξαρτήματα που κρατούν σε θέση το περιφάκιο), μπορεί να χρειαστούν ειδικές συσκευές όπως άγκιστρα διαστολής (iris hooks)  ή δακτύλιο τύπου Malyugin, δακτύλιοι στήριξης του περιφακίου (Capsular Tension Ring - CTR), τμήματα σταθεροποίησης του περιφακίου (Capsular Tension Segments), ή και ειδικές τεχνικές τοποθέτησης του ενδοφακού όπως η τεχνική Yamane ή η τοποθέτηση ενδοφακού τύπου Artisan®.

Ο ενδοφακός ο οποίος τοποθετείται κατά τη  διάρκεια της επέμβασης καταρράκτη μπορεί να μετατοπιστεί/παρεκτόπιστεί υπό συνθήκες.

Η πιο συχνή αιτία είναι το ιστορικό ψευδοαποφολίδωσης. Η ψευδοαποφολίδωση είναι ένα συστηματικό σύνδρομο με πιθανό γενετικό υπόβαθρο το οποίο χαρακτηρίζεται από την εναπόθεση ενός παθολογικού υλικού στα πρόσθια μόρια του οφθαλμού αλλά και σε άλλους ιστούς του σώματος όπως η καρδιά, οι πνεύμονες και το ήπαρ. Εμφανίζεται συνήθως σε άτομα άνω των 50 ετών.

Η ψευδοαποφολίδωση σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο γλαυκωματικής νόσου, φακοδόνησης, επιπλοκών κατά τη διάρκεια της επέμβασης καταρράκτη αλλά και αστάθειας του ενδοφακού καθώς προκαλεί προοδευτική εκφύλιση της Ζίννειου ζώνης, του εξαρτήματος που κρατά το περιφάκιο με τον ενδοφακό σε θέση.

Κατά συνέπεια, παρατηρείται ενίοτε σε ασθενείς που έχουν ήδη υποβληθεί σε επέμβαση καταρράκτη, να μετατοπίζεται ο ενδοφακός εκτός του οπτικού άξονα προκαλώντας απώλεια όρασης.

Άλλες αιτίες παρεκτόπισης του ενδοφακού αποτελούν το ιστορικό τραυματισμού του οφθαλμού, το σύνδρομο Marfan, η υψηλή αξονικη μυωπία ή προηγούμενα επεισόδια ενδοφθάλμιας φλεγμονής.

Η ύπαρξη επιπλοκών κατά τη διάρκεια της επέμβασης καταρράκτη είναι ένας ακόμα παράγοντας κινδύνου.

Ανάλογα με το βαθμό της παρεκτόπισης και το είδος του ενδοφακού που έχει τοποθετηθεί, οι επιλογές που υπάρχουν είναι είτε η σταθεροποίηση του φακού με ειδικά ράμματα τύπου Goretex στον σκληρό χιτώνα ή η αφαίρεση του υπάρχοντος ενδοφακού και η τοποθέτηση ενδοφακού προσθίου θαλάμου ή τύπου Artisan ο οποίος σταθεροποιείται στην ίριδα.

Αν ο φακός έχει εμβυθιστεί στο υαλοειδές σώμα, τότε απαιτείται ειδική επέμβαση οπίσθιας βιτρεκτομής και ανταλλαγής του ενδοφακού η οποία γίνεται σε συνεργασία με ειδικό χειρουργό οπίσθιων μορίων.

Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει μη ελεγχόμενο γλαύκωμα, ο ιατρός μπορεί να προτείνει συνδυαστική επέμβαση αντιμετώπισης της παρεκτόπισης του ενδοφακού με ταυτόχρονη τοποθέτηση αντιγλαυκωματικής συσκευής παροχέτευσης τύπου Ahmed ή Baerveldt.

Αφακία ονομάζεται η απουσία του φυσικού κρυσταλλοειδούς φακού στο μάτι.

Τις περισσότερες φορές οφείλεται στη μη τοποθέτηση ενδοφακού σε επεμβάσεις καταρράκτη στη βρεφική ή παιδική ηλικία ή σε επιπλεγμένες περιπτώσεις επέμβασης καταρράκτη ενηλίκων.

Άλλες αιτίες αφακίας είναι προηγούμενος τραυματισμός με αφαίρεση του κρυσταλλοειδούς φακού κατά τη διάρκεια της πρώτης επανορθωτικής επέμβασης. Σπανιότερα η αφακία μπορεί να είναι συγγενής.

Όταν απουσιάζει ο φακός του ματιού, υπάρχει ένα έλλειμμα στη διοπτρική του ισχύ με αποτέλεσμα το μάτι να είναι πάρα πολύ υπερμετρωπικό και κατά συνέπεια η όραση πάρα πολύ θολή.

Η αφακία διορθώνεται με γυαλιά, φακούς επαφής ή χειρουργική επέμβαση με τοποθέτηση ενδοφακού. Οι επιλογές που υπάρχουν είναι η τοποθέτηση ενδοφακού 3 τεμαχίων μπροστά από το πρόσθιο περιφάκιο (Sulcus IOL), συρραφή ενδοφακού 3 τεμαχίων στην ίριδα, τοποθέτηση ενδοφακού 3 τεμαχίων με τεχνική Yamane, ή τοποθέτηση ενδοφακού τύπου Artisan.

Η επιλογή του φακού είναι συνάρτηση αρκετών παραγόντων και βασίζεται στην ολοκληρωμένη προεγχειρητική εκτίμηση του ασθενούς. 

Σε περιπτώσεις συγγενούς καταρράκτη και αφαίρεσης του καταρράκτη στη βρεφική ή παιδική ηλικία υπάρχει πάντα και ένας βαθμός αμβλυωπίας που περιορίζει την όραση. 

Υπό συνθήκες, ο θεράπων χειρουργός μπορεί να προτείνει επέμβαση αντικατάστασης του ενδοφακού.

Οι ενδείξεις για την αντικατάσταση ενός ενδοφακού είναι:

Η διαθλαστική έκπληξη σε μη ανεκτά επίπεδα από τον ασθενή. Παρόλο που η τεχνολογία της βιομετρίας έχει βελτιωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια και η ακρίβεια με την οποία υπολογίζεται η αναγκαία διοπτρική ισχυς του ενδοφακού είναι πολύ υψηλή, υπάρχουν περιπτώσεις που παρατηρείται κάποιο σημαντικό μη αναμενόμενο διαθλαστικό σφάλμα μετεγχειρητικά.

Συνήθως αυτό οφείλεται σε λανθασμένη επιλογή ενδοφακού ή σπανιότερα σε μη ακριβείς μετρήσεις/υπολογισμούς.  

Αν το σφάλμα είναι αρκετά μεγάλο ώστε να προκαλεί συμπτώματα στον ασθενή (όπως ανισομετρωπία), μπορεί να γίνει αντικατάσταση του ενδοφακού.

 
Άλλες ενδείξεις για αντικατάσταη ενός ενδοφακού αποτελούν η παρουσία εκτεταμένων επασβεστώσεων αυτού που προκαλούν θόλωση και απώλεια όρασης, το συνδρόμο Γλαύκωμα, Ραγοειδίτιδα και Υφαιμα (Uveitisc Glaucoma, Hyphema Syndrome -UGH) λόγω ερεθισμού το χοριοειδούς χιτώνα από τον ενδοφακό, φαινόμενα δυσφωτοψίας σε μονοεστιακούς ή πολυεστιακούς φακούς (θετικά φαινόμενα όπως η παρουσία λάμψεων ή αρνητικά φαινόμενα όπως η αντίληψη υποκειμενική αντίληψη σκοτεινών σκιών) αλλά και περιπτώσεις δυσανεξίας στους πολυεστιακούς ή αυξημένου βάθους εστίασης ενδοφακούς λόγω φωτεινών άλω (haloes), θάμβους (glare) ή μειωμένης ευκρίνειας της όρασης.

Πιο συχνά, αντικατάσταση ενδοφακών μπορεί να γίνει σε περιπτώσεις παρεκτόπισης ή εμβύθισης των ενδοφακών.

Η αντικατάσταση του ενδοφακού είναι μία περίπλοκη επέμβαση που απαιτεί ειδικές γνώσεις και τεχνικές μιας και η πιθανότητα τραυματισμού των ιστών του ματιού όπως ο κερατοειδής, η ίριδα και το περιφάκιο είναι μεγάλη. Επίσης μπορεί να υπάρχει «απώλεια υαλοειδούς» (vitreous loss) και μετατόπιση αυτού στον πρόσθιο θάλαμο κάτι που κάνει επιτακτική την ανάγκη για προσεκτική και πλήρη πρόσθια βιτρεκτομή.

Μία άλλη σημαντική παράμετρος σε αυτά τα περιστατικά είναι η διαδικασία τοποθέτησης ενός νέου ενδοφακού. Ο πρωταρχικός στόχος είναι η ανταλλαγή του αρχικού ενδοφακού με νέο ενδοφακό που τοποθετείται στη φυσική του θέση στο περιφάκιο. Αυτό όμως δεν είναι πάντοτε δυνατό και σε αυτές τις περιπτώσεις χρειάζεται τοποθέτηση ενδοφακών τύπου Artisan ή τοποθέτηση ενδοφακών τριών τεμαχίων με τη τεχνική Yamane ή έμπροσθεν του πρόσθιου περιφακίου πίσω από την ίριδα (sulcus placement).

Παθήσεις της ίριδας όπως ελλείμματα ιστού, δυσμορφίες της κόρης ή μόνιμη μυδρίαση μπορεί να αντιμετωπιστούν κατά περίπτωση με τις μεθόδους της ιριδοπλαστικής.

Ελλείμματα στον ιστό της ίριδας μπορεί να προκληθούν ύστερα από αμβλύ ή διατιτραίνων τραύμα του οφθαλμού ή ιατρογενώς ύστερα από επιπλεγμένη επέμβαση καταρράκτη ή άλλη ενδοφθάλμια επέμβαση. Λιγότερο συχνά μπορεί να σχετίζονται με συγγενείς ανωμαλίες της ίριδας όπως για παράδειγμα η εκτοπία φακού και ίριδας ή το κολόβωμα της ίριδας.

Πλήρης ή μερική έλλειψη της ίριδος μπορεί να παρατηρηθεί στην πάθηση της συγγενούς ανιριδιάς.

Όσον αφορά τη μόνιμη μυδρίαση (διαστολή της ίριδας), αυτή συνήθως είναι τραυματικής αιτιολογίας αλλά μπορεί να σχετίζεται με νευρολογικές διαταραχές (πάρεση κοινού κινητικού νεύρου) ή να είναι αποτέλεσμα ισχαιμίας της ίριδας από οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας είτε μετά από ενδοφθάλμια επέμβαση όπως αυτή της κερατοπλαστικής (σύνδρομο Urrets-Zavalia).

Οι παθήσεις αυτές προκαλούν σημαντικά προβλήματα στην καθημερινότητα του ασθενούς τόσο από λειτουργικής άποψης μίας και προκαλούν φωτοφοβία, θάμβος ή/και θολότητα στην όραση αλλά και αισθητικής φύσεως.

Ανάλογα με την έκταση του ελλείμματος, είναι δυνατόν με ειδικά εργαλεία μικροχειρουργικής και ειδικές χειρουργικές τεχνικές να αποκατασταθούν αυτά τα ελλείμματα τόσο από λειτουργικής όσο και αισθητικής άποψης.

Επί εκτεταμένων ελλειμμάτων όμως ή σε περιπτώσεις ανιριδίας, δεν είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί η ιριδοπλαστική και σε αυτήν την περίπτωση μπορούν να χρησιμοποιηθούν ειδικά εμφυτεύματα.

Αυτά είναι τα εμφυτεύματα τύπου Morcher (67F ή 96F) τα οποία είτε τοποθετούνται στο περιφάκιο είτε γίνεται συρραφή αυτών στο σκληρό χιτώνα ή το εμφύτευμα ARTIFICIALIRIS από τη γερμανική εταιρία Human Optics. Το συγκεκριμένο εμφύτευμα προσομοιάζει με τον καλύτερο δυνατό τρόπο την ανθρώπινη ίριδα, τοποθετείται είτε στο περιφάκιο είτε γίνεται συρραφή αυτού στον σκληρό χιτώνα και κατασκευάζεται ξεχωριστά για τον κάθε ασθενή με βάση την εμφάνιση της ίριδας του έταιρου οφθαλμού. 

Τα εμφυτεύματα Human Optics είναι διαθέσιμα στην Ευρώπη. Τα εμφυτεύματα Morcher δεν είναι πλέον διαθέσιμα στην Ευρώπη.